2022年6月28日10时17分许，位于合川区双凤镇梓桐村的省道S537线15km+500m处，发生一起两车碰撞的较大道路交通事故，造成5人死亡、6人受伤、2车受损，直接经济损失约422.2万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定，成立由市应急局牵头，市公安局、市交通局、合川区人民政府，合川区应急局、区公安局、区交通局、区总工会等部门派员参加的“合川区双凤镇‘6·28’较大道路交通事故调查组”（以下简称调查组），调查组下设综合组、管理组和技术组。同时邀请合川区纪委监委、区检察院派员参加。
调查组通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任人的处理建议和事故整改防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故车辆情况
1．云AK2932，车辆类型：重型特殊结构货车；品牌型号：虹宇牌；车辆识别代号：LGAX3C133M8051979；使用性质：非营运；核定载人数：2人，实载人数：1人；核定载质量：9355kg；实载质量：9200kg（未超载超限）；车辆所有人：云南楚庆环境产业有限公司；登记地址：云南省昆明市官渡区六甲街道办事处小河咀社区综合文化服务中心北1号；初次登记日期：2022年3月22日；检验有效期止：2023年3月31日；投保公司：中国太平洋保险股份有限公司。经系统查询，该车自注册登记以来未发现交通违法信息记录。
经重庆市正港司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（重庆市正港司法鉴定中心〔2022〕痕鉴字第2052号）证实：云AK2932号重型特殊结构货车事发前转向、传动、行驶、制动系统性能有效；车辆轮胎花纹符合《机动车运行安全技术条件》（GB 7258-2017）的相关要求。
经重庆市正港司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（重庆市正港司法鉴定中心〔2022〕痕鉴字第2039号）证实：事发前，云AK2932号重型特殊结构货车的行驶速度应在65km/h至68km/h之间（事故路段限速40 km/h）。
2．渝AG5852，车辆类型：大型普通客车；品牌型号：宇通牌；类型等级：中型高一级客车；技术等级：一级；车辆识别代号：LZYTDTD62E1033332；使用性质：公路客运；核定载客人数：39人，实载人数：17人（未超员）；车辆所有人：重庆公路运输（集团）有限公司北碚分公司；登记地址：重庆市北碚区武昌路60号；初次登记日期：2014年；检验有效期止：2022年9月30日；投保公司：中国人民财产保险股份有限公司。经系统查询，该车近3年有2次交通违法记录。
经重庆市正港司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（重庆市正港司法鉴定中心〔2022〕痕鉴字第2051号）证实：渝AG5852号大型普通客车事发前转向、传动、制动装置未见异常；行驶系后轮胎花纹不符合《机动车运行安全技术条件》（GB 7258-2017）相关要求；各座椅均装备有汽车安全带。
经重庆市正港司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（重庆市正港司法鉴定中心〔2022〕痕鉴字第2040号）证实：事发前，渝AG5852号大型普通客车的行驶速度应为51km/h。
（二）事故车辆驾驶人情况
1．胡*，男，汉族，52岁，准驾车型：A2；初次领证日期：2001年7月31日；审验有效期止：2023年7月31日；交通方式：驾驶云AK2932重型特殊结构货车。经系统查询，胡*近5年有1次简易交通事故，近3年有2次交通违法行为（已处理完毕，不含本次事故）。
经重庆市公安局物证鉴定中心出具的《检验报告》（渝公鉴（乙醇）〔2022〕第34511号）证实：当事人胡*血液中未检出乙醇。
经重庆市公安局物证鉴定中心出具的《检验报告》（渝公鉴（毒化）〔2022〕第2230号）证实：当事人胡*血样中检出甲基苯丙胺，含量为38.3ng/mL。
经调查，自2022年2月2日起，胡*进入云南楚庆环境产业有限公司担任驾驶员，从事日常生活垃圾运输，作息规律为上班5天休息1天。胡*每日运输垃圾约5—6趟次，运输垃圾路线固定为“城南垃圾压缩站—国道G212线—希尔安大道—入城隧道—合州大道—合川南高速路收费站（长寿方向）—三环高速—玉龙站下道—创业大道—省道S537线（即盐三路）—狮滩碗厂—合川生活垃圾焚烧发电站（即重庆合川三峰新能源发电有限公司狮滩电站）”，单向运距约33km，每趟次运输用时约1小时40分钟，云南楚庆环境产业有限公司支付55元/趟次。事发时，胡*驾驶车辆运输垃圾由城南垃圾压缩站出发驶往狮滩电站。
2. 唐**，男，汉族，52岁，准驾车型A1A2；初次领证日期：1995年8月3日；审验有效期止：2081年8月3日；交通方式：驾驶渝AG5852大型普通客车。经系统查询，唐**近5年有2次简易交通事故（均已处理），近3年驾驶上述客车有3次交通违法行为（已处理完毕，不含本次事故）。
经调查，唐**系重庆公路运输（集团）有限公司北碚分公司驾驶员。唐**驾驶渝AG5852号大型普通客车为（重庆至合川狮滩）班线兼包车客运经营，每日载客2趟次，单向运距约85km，单向载客运输用时约1小时30分钟。事发时，唐**驾驶车辆载客由合川狮滩出发驶往重庆。
（三）事故货车出行目的及轨迹情况
2022年6月28日6时许，胡*到达城南垃圾压缩站。6时36分许，其驾驶云AK2932号重型特殊结构货车装载生活垃圾从城南垃圾压缩站出发，经东津沱红绿灯、东津沱隧道、实验中学，在合川南高速收费站（长寿方向）上道后转入三环高速往草街方向行驶至玉龙站下道，再经创业大道至七矿井（小地名）处驶入省道S537线，最终于7时20分许到达狮滩电站。胡*倾倒生活垃圾（耗时约5分钟）后沿原路返回，并于8时5分许回到城南垃圾压缩站完成第一趟次运输任务；8时55分许，胡*驾驶事故车辆第二次到达狮滩电站倾倒垃圾，并于9时30分许再次返回城南垃圾压缩站完成第二趟次运输任务；9时46分许，胡*驾驶事故车辆第三次装载生活垃圾从城南垃圾压缩站出发准备运往狮滩电站。10时17分许，胡*驾驶事故车辆在省道S537线15km+500m处时发生本次交通事故。
（四）事故现场道路及勘查情况
事故现场位于重庆市合川区省道537线15km +500m处（双凤镇梓桐村辖区范围）。事发路段为沥青路面，双向两车道，可行路面宽8.6m，两侧施划有道路边缘线，弯道路段以黄色中心单实线分隔，道路临崖一侧安装有波形防撞护栏。沿货车行驶方向道路呈右弯道下坡（弯道半径 160 m，坡度5.2%）。沿草街方向距事故现场约4km处设置40km/h的限速标志。事发时段为白天，天气为晴天。
事故道路为公路技术等级2级，设计时速40km/h，于2016年改造完成、2017年交工验收，道路管养单位为合川区公路事务中心。
经系统查询，事发点近三年未发生亡人交通事故，上述路段不属于交通事故多发点段。
现场勘查以“狮江线51杆”电杆为基准点，以临崖一侧机动车道边缘线为基准线。云AK2932号重型特殊结构货车呈右侧翻状态，车头朝临崖一侧，车尾朝山体一侧，货厢左侧与客车驾驶室位置接触变形，车辆档位5档，车辆左后轮距基准线5.3m，距客车左前轮4.85m、距客车左后轮3.64m；渝AG5852号大型普通客车横停于道路上，车头朝山体一侧，车尾朝临崖一侧，左侧车身撕裂，右后角与路外护栏接触受损，车辆档位空挡，车辆右前轮距基准线9.44m，右后轮距基准线4.6m。道路上遗有一条事故货车左侧轮胎重压侧滑印，起点距基准线2.5m，长26.2m，终点距基准线4.4m；道路上遗有事故客车左侧轮胎制动拖印一条，长5.6m，起点距基准线2.6m，止点距基准线4.3m。
（五）省道537沿线相关情况
省道537线在重庆范围全长约62.6km(均处于合川辖区)。起点(里程0km)为G75兰海高速公路盐井下道口，依次经草街街道、双凤镇、狮滩镇、三汇镇、小沔镇、双槐镇、香龙镇，终点为香龙镇与四川省广安市岳池县伏龙镇的省界（里程62.6km）。
省道537线的日常交通安全管理工作主要由合阳勤务大队和三汇公路巡逻民警大队（以下简称“三汇公巡大队”）共同负责。双凤镇与狮滩镇的地界位于省道537线18.1km处，即省道537线10km至18.1km属于双凤镇辖区范围，省道537线18.1km至21.4km属于狮滩镇辖区范围。合阳勤务大队负责双凤镇辖区范围内国道、省道的日常交通安全管理工作，三汇公巡大队则负责狮滩镇辖区范围内国道、省道的日常交通安全管理工作。但按照接处交通警情“就近就快”原则，省道537线10km（小地名：车山口）至18.1km（即双凤镇与狮滩镇的地界）作为特殊路段，该路段的交通警情由就近的三汇公巡大队先期进行接警处置。
合川区交巡警支队针对省道537全线，分别设置有5个区间定点测速点位，位置分别在1km处、6.15km处、10.85km处、17.2km处、26km处。但事发前，上述5个区间定点测速点位并未启用，也未明确区间测速路段。
本次事故中云AK2932在省道537线的日常运行轨迹为省道537线6km（小地名：七矿井）至省道537线21.4km（小地名：四矿井，即狮滩电站附近），全长约15.4km。云南楚庆公司在城南、城北垃圾压缩站的11辆垃圾运输专项作业车均来回通行上述路段将生活垃圾运往狮滩电站，每日平均运输40-50趟次。经调查组对省道537线0km至21.4km沿线的走访调查，发现沿线设有重庆山垒建材股份有限公司、冀东水泥重庆合川有限责任公司、重庆东粤道路工程有限公司草街沥青搅拌站、重庆市冉旺建材有限公司、重庆市富枫新型节能建材有限公司等多家混凝土搅拌站、水泥厂、石子厂及红砖厂，该路段的货物运输状况比较普遍。
经调查，省道537线事故路段沿线共有客运线路5条，涉及客运车辆17辆：1.合川至三汇，每日6时40分开始发班，间隔40分钟发班1次，每日共计发班17次。三汇至合川，每日5时50分开始发班，间隔40分钟发班1次，每日共计发班16次；2.合川至狮滩，每日6时、9时、10时30分、13时20分、15时35分、17时45分进行发班，每日共计发班6次。狮滩至合川，每日6时、8时10分、10时10分、13时20分、15时10分、17时20分进行发班，每日共计发班6次；3.合川至华蓥，每日7时20分、14时10分进行发班，每日共计发班2次。华蓥至合川，每日10时40分、17时30分进行发班，每日共计发班2次；4.三汇至双凤，每日6时开始发班，11时30分收班，间隔30分钟发班1次，每日共计发班12次。双凤至三汇，每日6时开始发班，11时收班，间隔30分钟发班1次，每日共计发班11次；5.重庆至狮滩，每日6时、13时30分进行发班，每日共计发班2次。狮滩至重庆，每日10时、16时进行发班，每日共计发班2次。经调取抽查合川区交巡警支队综合管理平台的省道537线自6月20日至28日的日均客货车流量情况，省道537线日均客货车流量约为798辆次。本次事故发生于当日10时发班狮滩至重庆的客运班线途中，客运班线类型为二类班线，起点站为狮滩车站，终点站为重庆长途汽车站（朝东路），班车客运标志牌班线为410900109。
通过查询事故车辆云AK2932的GPS后台速度数据，该设备约每10秒采集一次车辆相关行驶速度数据。抽查该车6月6日至10日在省道S537线的速度数据共计9945条，其中时速≥40km/h占比80.8%，时速≥50km/h，占比33.5%；调查该车6月21日至28日在省道S537线的速度数据共计14783条，其中时速≥40km/h占比78.1%，时速≥50km/h，占比29.3%。通过查询省道537线10.85km处的定点测速卡口数据，事故车辆云AK2932自6月1日至6月28日共计275次通行该卡口，但超过上述路段限速40km/h的驾驶行为共计42次，占比15%。经抽查调取上述定点测速卡口自6月20日至28日的交通流量及行驶车速等相关数据，该卡口日均车流量为2973辆次，通行卡口时超过40km/h的车辆日均为751辆次，平均占比25.26%。
综上所述，通过对省道537线事故路段沿线的日常交通流量、通行车辆类型等进行综合分析，事故路段沿线属于客货混行集中、超速违法行为突出路段，且事故车辆云AK2932在事故路段沿线行驶过程中长期存在超速行为。
（六）事故单位情况
云南楚庆环境产业有限公司（以下简称“云南楚庆公司”），系云AK2932重型特殊结构货车所属企业。成立日期：2014年11月24日；注册地址：云南省昆明市官渡区六甲街道办事处小河咀社区综合文化服务中心北1号；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：刘*；注册资本：2000万元；经营范围：环境保护专用设备、生产专用车辆、机器人、新能源汽车零配件、建筑垃圾处置设备的制造；垃圾清运；垃圾分类服务；市政道路清扫保洁、维护；环保设备、垃圾车、机器人、轮胎、生活垃圾处置设备销售；智能机器的销售、生产、研发；计算机软硬件的开发及应用；新能源汽车、电动车、汽车、机动车的维修；生活垃圾处置技术的开发；建筑工程、环保工程的施工及设计；自动化控制系统的研发、安装、销售及技术服务；生物质能发电；项目投资；城市水域垃圾清理；绿化养护；河道保洁；公厕保洁服务；污水处理；昆虫养殖；计算机信息系统集成服务；润滑油、汽车、摩托车及零配件的销售；环保技术咨询服务；养殖技术的应用、研发、推广服务；普通货物运输经营；橡胶制品销售；机械设备销售和租赁；销售汽车；汽车租赁；计算机及通讯设备租赁。（依法须经批准项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
经调查，2022年1月14日，重庆景旭实业有限公司作为委托方（即甲方）与作为服务方（即乙方）的云南楚庆公司共同签订《合川城区生活垃圾过渡期后端转运服务合同》，服务范围约定为“合川城区生活垃圾过渡期后端转运服务由云南楚庆公司负责将城北、城南生活垃圾压缩中转站内垃圾转运至重庆景旭实业有限公司指定地点合川生活垃圾焚烧发电站（即狮滩电站）。”
2022年1月15日，云南楚庆公司开始组织从事合川城区日常生活垃圾运输。直至2月中旬，运输作业规模基本稳定，城南垃圾压缩站固定配备5辆垃圾运输专项作业车转运垃圾（即云AK2932、云AD0176、云AK2135、云AK8670、云AK9172），城北垃圾压缩站固定配备6辆垃圾运输专项作业车（即云AM2818、云AK2735、渝DA7988、渝DH0613、渝DB6953、渝DW8981）转运垃圾，每日转运量约400余吨。
2022年3月25日，云南楚庆公司才取得由重庆市城市管理局颁发的《城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输、处置服务许可证》（证书编号：渝城管环202203250065）。许可内容为“生活垃圾清扫收集、运输服务（不含餐厨垃圾、废弃食用油脂收运）”，适用范围为“重庆市”，有效期为“2022年3月25日至2023年3月24日”。
（七）相关企业情况
1．重庆景旭实业有限公司（以下简称“重庆景旭公司”），隶属于重庆市合川农村农业投资（集团）有限公司的全资子公司，系合川城区生活垃圾过渡期后端转运服务项目的委托单位（即发包单位）。成立日期：2019年9月29日；注册地址：重庆市合川区南津街街道南园东路99号14层；企业类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：彭**；经营范围：许可项目：建设工程施工；粮食加工食品生产；食品生产；食品销售；林木种子生产经营；种畜禽经营；种畜禽生产；城市生活垃圾经营性服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：建筑材料销售；农副产品销售；食用农产品批发；谷物种植；食用农产品初加工；金属材料销售；林业产品销售；农林牧渔业废弃物综合利用；智能农业管理；农业园艺服务；农业专业及辅助性活动；畜禽粪污处理利用；农林废物资源化无害化利用技术研发；农村生活垃圾经营性服务；污水处理及其再生利用；停车场服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
2．重庆市合川农村农业投资（集团）有限公司（以下简称“合川农投公司”）。成立日期：2000年12月18日；注册地址：重庆市合川区南津街街道南园东路99号第13-14层；企业类型：有限责任公司；法定代表人：伍**；经营范围：一般项目：国有资产经营管理；城乡基础设施、新农村建设、小城镇建设、农业、林业、水利、水资源项目及其相关产业的开发、建设、经营管理，停车场服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
3．重庆公路运输（集团）有限公司北碚分公司（以下简称“重庆公运北碚分公司”），隶属于重庆公路运输（集团）有限公司的二级专业客运公司，系渝AG9882大型普通客车所属企业。成立日期：1984年12月29日；注册地址：重庆市北碚区武昌路60号；企业类型：分公司；负责人：戴**；经营范围：县际班车客运，主城区班车客运，普通货运，县内包车客运，县际包车客运，小型客车租赁经营，出租客运(按许可证核定的范围和期限从事经营)，代办货物运输（不含水路和航空运输代理），商品储存（不含危险化学品），装卸搬运服务，洗车，停车，汽车租赁，国际货物运输代理，在港区内提供货物装卸（河沙、石子装卸作业），旅游招徕，旅游咨询（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；《道路运输经营许可证》编号：500100000006-12；《道路运输证》编号：500109024167。公司的客运班线共有8条，所属车辆共计192辆（班线客运车14辆、租赁客车25辆、出租车119辆、网约车10辆、货车24辆）。
二、事故经过及应急处置情况
（一）事故经过
2022年6月28日10时17分许，驾驶人胡*驾驶云AK2932密闭式垃圾运输专项作业车运载生活垃圾由草街方向往狮滩方向行驶。当车行驶至省道S537线15km+500m处时准备右转弯下坡，胡*驾驶车辆越过道路中间黄色实线，超越同向前方正常行驶的渝A50GP5小型货车后，突然发现由唐**驾驶渝AG5852号大型客车在对向车道正常行驶。胡*驾驶车辆躲避不及，造成云AK2932专项作业车车身向左侧倾，最终导致该车左侧车身与渝AG5852号大型客车相撞，造成大型客车乘客5人死亡、6人受伤、2车受损。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，合川区政府立即启动应急处置预案，成立由区政府主要领导任组长，区应急局、区公安局、区卫健委等相关部门负责人为成员的事故应急处置指挥部，并成立应急处突组、善后维稳组等小组，及时组织开展抢险救援、接待安抚死者家属、善后处置、舆情引导等工作。市应急局、市公安局等单位及时派员赶赴现场参与事故应急处置，事故得到有效控制，无次生事故和重大舆情发生。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死者基本情况（5人）
1．胡*，男，汉族，46岁，事发时，乘坐渝AG5852大型普通客车，事故中当场死亡。
2．袁**，男，汉族，68岁，事发时，乘坐渝AG5852大型普通客车，事故中当场死亡。
3．陈**，男，汉族，70岁，事发时，乘坐渝AG5852大型普通客车，事故中当场死亡。
4．黄**，女，汉族，72岁，事发时，乘坐渝AG5852大型普通客车，事故中当场死亡。
5．蒋**，女，汉族，75岁，事发时，乘坐渝AG5852大型普通客车，事故中当场死亡。
经重庆市正港司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（重庆市正港司法鉴定中心〔2022〕法（病理）鉴字第58号至第62号）证实：黄**、袁**、陈**、胡*、蒋**等符合交通事故致颅脑及胸部损伤死亡或开放性颅脑损伤死亡。
（二）伤者基本情况（6人）
1．唐**，男，汉族，52岁，事发时，驾驶渝AG5852大型普通客车，事故中受伤（伤情为蛛网膜下腔出血，左侧肋骨骨折）。
2．蒋**，男，佤族，14岁，事发时，乘坐渝AG5852大型普通客车，事故中受伤（伤情为右桡骨骨折，鼻骨骨折，口腔开放性损伤，急性轻型颅脑损伤）。
3．李**，男，汉族，86岁，事发时，乘坐渝AG5852大型普通客车，事故中受伤（伤情为左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，双侧胸腔积液）。
4．张*，女，汉族，27岁，事发时，乘坐渝AG5852大型普通客车，事故中受伤（伤情为多处软组织伤）。
5．张**，女，汉族，56岁，事发时，乘坐渝AG5852大型普通客车，事故中受伤（伤情为左侧肋骨骨折）。
6．杨**，女，汉族，68岁，事发时，乘坐渝AG5852大型普通客车，事故中受伤（伤情为右侧肋骨骨折，胸腔积液）。
（三）直接经济损失情况
1．丧葬及善后赔偿费用：363.7万元。
2．伤者医疗及赔偿费用：38.7万元
3．财产损失：约19.8万元。
以上合计：约422.2万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
驾驶人胡*服用国家管制的精神药品后驾驶机动车上路超速行驶，且在弯道路段违法越过道路中心单黄实线超越前方正常行驶的小型货车，是导致本次事故发生的直接原因。
经重庆市正港司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（重庆市正港司法鉴定中心〔2022〕痕鉴字第2041号）证实：1.云AK2932号重型特殊结构货车逆向行驶于草街方向车道内向右减速避让草街方向车道内沿道路线性左转的渝AG5852大型普通客车时，其车身发生侧倾后侵入减速、右转向避险的渝AG5852号大型普通客车车内后与渝AG5852号的大型普通客车左侧A柱、车窗立柱及车内人员和设施发生刮擦撞击造成；2.云AK2932号重型特殊结构货车与渝AG5852号的大型普通客车接触时，渝AG5852号的大型普通客车车身位于草街方向车道内。
经重庆市正港司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（重庆市正港司法鉴定中心〔2022〕痕鉴字第2042号）证实：云AK2932号重型特殊结构货车与渝AG5852号大型普通客车事故在时间上、空间上不可以避免。
综上所述，当事人唐**及胡*、袁**、陈**、黄**、蒋**、蒋**等乘车人员均无导致此次事故发生的过错行为。
（二）间接原因
云南楚庆公司，作为事故车辆云AK2932重型特殊结构货车权属单位，未严格落实安全生产主体责任：
1．未对从业人员严格开展岗前安全教育培训并实施考核录用。未对事故驾驶员胡*进行安全行车知识、应急处置知识等岗前安全教育培训并实施考核录用。
2．未严格落实隐患排查治理工作。未根据本单位的生产经营特点实施隐患排查治理，未对固定通行省道S537路段的垃圾运输车辆超速行驶行为进行安全管控，未发现并消除事故车辆在事故路段沿线长期超速行驶的事故隐患。
3．未严格配备项目管理人员。公司实际从事垃圾运输经营过程中，违反《垃圾清运服务实施方案》要求，未严格配备3名项目管理人员（即项目负责人、质安负责人、作业负责人），仅配备张*作为现场作业负责人对项目实施日常管理。
（三）事故暴露的主要问题
1．重庆景旭公司，作为合川城区生活垃圾过渡期后端转运服务的发包单位，对云南楚庆公司的安全管理状况缺乏监督督促。未督促云南楚庆公司严格按照《垃圾清运服务实施方案》要求配备3名管理人员实施项目日常管理，未督促云南楚庆公司严格落实从业人员岗前安全教育培训制度，对事故车辆在事故路段沿线转运生活垃圾存在长期超速行为的事故隐患失察失管。
2．合川农投公司。作为重庆景旭公司的上级单位，未严格督促指导下级单位重庆景旭公司履行安全管理职责，未严格组织开展生活垃圾转运情况、垃圾运输车辆运行情况的专业性检查，对事故车辆在事故路段沿线长期超速行驶的事故隐患失察失管。
3．合川区环境卫生事务中心，负责区内生活垃圾后端中转、生活垃圾末端处置等事务性工作。区环境卫生事务中心未严格履行行业监管职责：一是未将事故单位云南楚庆公司纳入《2022年重庆市合川区环境卫生事务中心安全生产检查工作计划表》，未对事故单位云南楚庆公司实施日常安全监管，未发现并整治该公司配备项目管理人员不足、缺乏从业人员岗前安全教育培训、针对垃圾运输车驾驶员超速行驶行为失管等违规行为；二是未严格落实《2022年重庆市合川区环境卫生事务中心安全生产检查工作计划》，2022年上半年未对计划中明确的重庆景旭公司开展实地安全检查工作。
4．合川区城市管理局，负责城区生活垃圾经营性服务的监督。区城市管理局未严格履行行业监管职责：一是未将事故单位云南楚庆公司作为“镇街环卫外包企业”明确纳入《重庆市合川区城市管理局2022年安全生产检查工作计划表》，对云南楚庆公司安全管理状况失察失管；二是未严格督促指导下级单位合川区环境卫生事务中心履行职责，未发现并纠治2022年上半年该单位未对安全生产检查计划中明确的合川景旭公司开展实地安全检查的管理缺陷。
5．合川区交巡警支队三汇公巡大队，负责辖区（香龙镇、双槐镇、小沔镇、狮滩镇、三汇镇、清平镇、土场镇）交通类警情接处、交通事故预防和处理、交通秩序维护、交通设施管理、交通违法行为查处、交通安全宣传等工作。三汇公巡大队针对事故路段日常交通安全管理存在不足：一是关于省道537线10km至18.1km路段（含事故点）的责任权属和日常交通安全管理问题，与合阳勤务大队存在推诿扯皮情形，也未及时报告合川区交巡警支队协调解决。实际工作中，三汇公巡大队具体负责上述路段的接警处置工作，但未严格组织部署上述路段交通违法行为查处、交通秩序维护及交通事故预防工作，未对上述路段强化路面管控、加强路面巡查、加大违法查处，针对上述路段未能有效营造严管严查整治氛围。经查，2022年1月1日—6月27日期间，三汇公巡大队对上述路段的路面交通违法行为查处仅6起，上述路段见警率及管事率明显不足；二是2022年1月至6月期间，三汇公巡大队未组织部署对辖区范围内专项作业车开展交通违法行为查处整治。经查，未发现三汇公巡大队在上述时间段对专项作业车交通违法行为的处罚资料；三是针对省道537沿线属于客货混行集中、超速违法行为突出路段，三汇公巡大队针对辖区省道537线的日常交通流量、通行车辆类型等因素未严格开展综合交通安全风险研判分析。事发前，未对辖区省道537线存在客货混行突出、超速行为普遍的安全风险提出针对性交通安全管理措施。
6．合川区交巡警支队，负责维护道路交通秩序、查处交通违法行为、宣传道路交通安全法律法规、预防和处理交通事故等工作，并负责职责范围内的道路交通管理设施的建设、维护和监管,车辆及驾驶人员管理。合川区交巡警支队未严格履行辖区交通安全管理职责:一是针对省道537沿线属于客货混行集中、超速违法行为突出路段，未严格开展道路交通事故预防工作。未严格开展上述路段日常交通流量、通行车辆类型等因素的综合交通安全风险研判分析，未对该路段超速治理实施常态监管、动态调整的管理机制。事发前未及时报请市交巡警总队启用省道537沿线定点测速点位和区间测速路段，对省道537沿线的超速违法行为突出现象失察失管；二是未严格督促指导下级单位三汇公巡大队、合阳勤务大队履行日常交通安全管理职责。针对三汇公巡大队和合阳勤务大队存在事故路段责任权属和日常交通安全管理的争议问题失察失管，缺乏协调解决和考核督查等管理手段。
（四）事故性质
通过对合川区双凤镇“6·28”较大道路交通事故的直接原因、间接原因、管理问题进行综合分析，经调查组认定，本次事故是一起生产安全责任事故。
五、调查发现的其他问题
（一）合川区交巡警支队合阳勤务大队，负责辖区（合阳城街道、钓鱼城街道、草街街道、双凤镇、渭沱镇）交通类警情接处、交通事故预防和处理、交通秩序维护、交通设施管理、交通违法行为查处、交通安全宣传等工作。合阳勤务大队针对辖区省道S537线日常交通安全管理存在不足：一是关于事故路段的责任权属和日常交通安全管理问题，与三汇公巡大队存在推诿扯皮情形，也未及时报告合川区交巡警支队协调解决；二是事故车辆云AK2932长期通行于省道537线6km至21.4km的区间路段，且超速违法行为突出。针对省道537沿线属于客货混行集中、超速违法行为突出路段，合阳勤务大队针对辖区省道537线的日常交通流量、通行车辆类型等因素未严格开展综合交通安全风险研判分析。事发前，也未对辖区省道537线存在客货混行突出、超速行为普遍的安全风险提出针对性交通安全管理措施。
（二）渝AG5852大型普通客车。一是存在后轮胎花纹不符合《机动车运行安全技术条件》（GB 7258-2017）相关要求；二是未按批准的配客站点停靠。经查，自2021年10月以来，该车均未严格按照《道路客运班线经营许可证》规定的站点实施停靠，驾驶员唐**存在多次将车辆停靠于居住地附近的违规行为。该行为违反《道路旅客运输及客运站管理规定》第三十七第一款的规定。
（三）云南楚庆公司于2022年3月25日取得《城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输、处置服务许可证》，但该公司实际于1月15日已经从事合川城区日常生活垃圾运输。上述行为违反《城市生活垃圾管理办法》第十七条的规定。
六、责任分析及处理建议
（一）建议追究刑事责任的人员
1．胡*，事故车辆云AK2932号重型特殊结构货车驾驶人。存在服用国家管制的精神药品、超速行驶、弯道路段超车等行为，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第二款、第四十二条第一款、第四十三条第四项的规定，胡*对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌交通肇事罪，建议由司法机关依法追究刑事责任。
2．张*，云南楚庆公司配备的项目作业负责人，实际负责垃圾运输车辆的日常管理。未对事故驾驶员胡*进行安全行车知识、应急处置知识等岗前安全教育培训并实施考核录用，未发现并消除事故车辆在事故路段沿线长期超速行驶的事故隐患。张*对事故发生负有责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究刑事责任。
3．刘*，云南楚庆公司总经理、法定代表人，该公司安全生产第一责任人。未严格按照《垃圾清运服务实施方案》要求配备3名管理人员实施项目日常管理，对事故车辆在事故路段沿线长期超速行驶的事故隐患失察失管。刘*对事故发生负有责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究刑事责任。
（二）建议给予行政处罚的单位
云南楚庆公司，作为事故车辆云AK2932重型特殊结构货车权属单位，未严格落实安全生产主体责任：一是未对从业人员严格开展岗前安全教育培训并实施考核录用。未对事故驾驶员胡*进行安全行车知识、应急处置知识等岗前安全教育培训并实施考核录用；二是未严格落实隐患排查治理工作。未根据本单位的生产经营特点实施隐患排查治理，未对固定通行省道S537路段的垃圾运输车辆超速行驶行为进行安全管控，未发现并消除事故车辆在事故路段沿线长期超速行驶的事故隐患；三是未严格配备项目管理人员。公司实际从事垃圾运输经营过程中，违反《垃圾清运服务实施方案》要求，未严格配备3名项目管理人员，仅配备张*作为现场作业负责人对项目实施日常管理。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款及第四款、第四十一条第二款、第四十六条第一款之规定，云南楚庆公司对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项的规定，建议由合川区应急局给予其罚款155万元的行政处罚，并纳入安全生产联合惩戒。
（三）建议追责问责的人员
1．重庆景旭公司
（1）许*，重庆景旭公司运营部部长，具体负责合川城区生活垃圾过渡期后端转运服务项目的运营管理。未发现并纠治云南楚庆公司未按要求配备3名项目管理人员的违规行为，未对云南楚庆公司开展从业人员岗前安全教育培训情况开展安全检查，未对事故车辆在省道537沿线转运垃圾长期超速行为实施安全管理。许*对此负有责任，建议由合川区纪委监委给予其政务记大过处分。
（2）魏**，重庆景旭公司副经理，负责公司安全生产、镇街生活垃圾转运等工作，分管综合部、运营部。未严格督促云南楚庆公司按照《垃圾清运服务实施方案》要求配备3名项目管理人员，未严格督促云南楚庆公司开展从业人员岗前安全教育培训工作，未严格督促指导公司运营部对云南楚庆公司履行安全管理职责。魏**对此负有责任，建议由合川区纪委监委给予其政务记过处分。
（3）彭**，重庆景旭公司经理、法定代表人，负责公司全面工作，安全生产第一责任人。未严格督促云南楚庆公司按照《垃圾清运服务实施方案》要求配备3名项目管理人员，未严格督促云南楚庆公司开展从业人员岗前安全教育培训工作，未严格督促指导公司运营部对云南楚庆公司履行安全管理职责。彭**对此负有责任，建议由合川区纪委监委给予其政务记过处分。
2．合川农投公司
（1）张*，合川农投公司副总经理，负责公司安全生产、综合治理、城镇生活垃圾转运特许经营服务、项目建设管理等工作，分管综合部、项目部及重庆景旭公司。未严格督促指导重庆景旭公司履行安全管理职责，未严格组织开展生活垃圾转运情况、垃圾运输车辆运行情况的专业性检查，对事故车辆在省道537沿线转运垃圾长期超速行驶的事故隐患失察失管。张*对此负有责任，建议由合川区纪委监委给予其政务警告处分。
（2）伍**，合川农投公司董事长、法定代表人，负责公司全面工作，安全生产第一责任人。未严格督促指导重庆景旭公司履行安全管理职责，对事故车辆在省道537沿线转运垃圾长期超速行驶的事故隐患失察失管。伍**对此负有责任，建议由合川区纪委监委对其进行批评教育。
3．合川区环境卫生事务中心
（1）李*，合川区环境卫生事务中心副主任，负责单位安全生产、生活垃圾清运等相关工作，分管清运科。未组织部署对事故单位云南楚庆公司实施日常安全监管，也未将上述公司明确纳入《2022年重庆市合川区环境卫生事务中心安全生产检查工作计划表》，未发现并整治该公司配备项目管理人员不足、缺乏从业人员岗前安全教育培训、针对垃圾运输车驾驶员超速行驶行为失管等违规行为；2022年上半年，未组织清运科按照《2022年重庆市合川区环境卫生事务中心安全生产检查工作计划》对合川景旭公司开展实地安全检查工作。李*对此负有责任，建议由合川区纪委监委给予其政务警告处分。
（2）朱*，合川区环境卫生事务中心主任，负责单位全面工作。未组织部署对事故单位云南楚庆公司实施日常安全监管，也未将上述公司纳入《2022年重庆市合川区环境卫生事务中心安全生产检查工作计划表》；未严格督促清运科对合川景旭公司开展实地安全检查。朱*对此负有责任，建议由合川区纪委监委给予其政务警告处分。
4．合川区城市管理局
（1）陈**，合川区城市管理局市容广告科科长，负责城区生活垃圾、建筑垃圾、水域垃圾等处置的监督管理工作。未组织部署对事故单位云南楚庆公司实施日常安全监管，未将上述公司作为“镇街环卫外包企业”纳入《重庆市合川区城市管理局2022年安全生产检查工作计划表》并严格实施每季度抽查1次，对云南楚庆公司安全管理状况失察失管。陈**对此负有责任，建议由合川区纪委监委给予其政务警告处分。
（2）陈**，合川区城市管理局副局长，分管市容市貌、环境卫生、生活垃圾、建筑垃圾、城区垃圾处置费征收管理、环境卫生设施运行管理等相关工作，分管市容广告科、联系区环境卫生事务中心。未严格督促指导市容广告科履行安全管理职责，未督促其将事故单位云南楚庆公司纳入日常安全监管对象并实施日常安全监管；未严格督促指导区环境卫生事务中心履行安全管理职责，针对区环境卫生事务中心未对合川景旭公司开展实地安全检查的管理缺陷失察失管。陈**对此负有责任，建议由合川区纪委监委对其进行诫勉谈话。
（3）段*，合川区城市管理局局长，负责单位全面工作。未组织部署将事故单位云南楚庆公司作为“镇街环卫外包企业”纳入《重庆市合川区城市管理局2022年安全生产检查工作计划表》；未严格督促指导市容广告科和区环境卫生事务中心履行安全管理职责。段*对此负有责任，建议由合川区纪委监委对其进行批评教育。
5．合川区交巡警支队三汇公巡大队
平**， 合川区交巡警支队三汇公巡大队大队长，负责三汇公巡大队全面工作。未严格组织部署事故路段的路面巡查和交通违法行为查处工作，致使事故路段见警率及管事率明显不足，未能有效营造严管严查整治氛围。特别是针对省道537线10km至18.1km路段的责任权属和日常交通安全管理问题，与合阳勤务大队存在推诿扯皮情形，也未及时报告合川区交巡警支队协调解决；2022年1月至6月期间，未组织部署对辖区范围内专项作业车开展交通违法行为查处整治；事发前，未对辖区省道537线存在客货混行突出、超速行为普遍的安全风险提出针对性交通安全管理措施。平**对此负有责任，建议由合川区纪委监委给予其政务警告处分。
6．合川区交巡警支队
何*，合川区交巡警支队支队长，负责区交巡警支队全面工作。针对省道537沿线属于客货混行集中、超速违法行为突出路段，未严格开展道路交通事故预防工作，未组织部署该路段超速治理的常态监管、动态调整等相关工作；事发前，未及时报请市交巡警总队启用省道537沿线定点测速点位和区间测速路段，对省道537沿线的超速违法行为突出现象失察失管；未严格督促指导合阳勤务大队和三汇公巡大队履行省道537沿线的日常交通安全管理职责，针对合阳勤务大队和三汇公巡大队存在事故路段责任权属和日常交通安全管理的争议问题失察失管，缺乏协调解决和考核督查等管理手段。何*对此负有责任，建议由合川区委、区政府免去其区公安局党委委员、区交巡警支队支队长职务。
（四）建议作出检查的单位
1．建议责成合川农投公司及其重庆景旭公司分别向合川区人民政府作出深刻检查。
2．建议责成合川区城市管理局及其环境卫生事务中心分别向合川区人民政府作出深刻检查。
3．建议责成合川区交巡警支队向合川区公安局作出深刻检查。
（五）其他处理建议
1．合阳勤务大队针对辖区省道S537线日常交通安全管理存在不足：一是关于事故路段的责任权属和日常交通安全管理问题，与三汇公巡大队存在推诿扯皮情形，也未及时报告合川区交巡警支队协调解决；二是事发前，未对辖区省道537线存在客货混行突出、超速行为普遍的安全风险提出针对性交通安全管理措施。建议由合川区公安局进行调查处理。
2．针对渝AG5852大型普通客车存在后轮胎花纹不符合《机动车运行安全技术条件》（GB 7258-2017）相关要求，建议由合川区交巡警支队进行调查处理。
3．针对渝AG5852大型普通客车存在未按批准的配客站点停靠的违规行为，建议由北碚区道路运输管理机构进行调查处理。
4．针对唐**驾驶渝AG5852大型普通客车未按批准的配客站点停靠，且存在多次将车辆停靠于居住地附近的违规行为。建议由重庆公运北碚分公司按照内部管理规定进行调查处理。
5．针对云南楚庆公司存在未经批准从事城市生活垃圾经营性收集、运输活动的违规行为，建议由合川区城市管理局进行调查处理。
七、事故防范和整改措施建议
为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：
（一）合川区委、区政府应进一步提高政治站位，深入贯彻关于安全生产重要论述和重要指示精神，增强“四个意识”、做到“两个维护”，牢固树立安全发展理念，充分认识抓好道路交通安全工作的重要性，进一步强化道路交通安全红线意识和责任意识。相关监管部门要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，真正做到“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，守土有责、履职尽责，齐抓共管形成共治合力。
（二）云南楚庆公司应深刻吸取此次事故的教训，进一步加强对车辆、驾驶人员的管理，应充分利用公司各项管理制度、GPS装备等手段，及时发现并消除垃圾运输专项作业车超速、超载、疲劳驾驶等违法违规行为。认真落实教育培训制度，加大对驾驶员安全教育培训力度，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。公司安全管理人员应严格履行安全职责，切实做好车辆检查、隐患排查及治理工作，制定完善的操作规程，充分采取技术措施防范事故风险，杜绝类似事故再次发生。
（三）合川农投公司及重庆景旭公司等相关生产经营单位，也应深刻吸取本次事故的教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》等相关法律法规要求，全面系统落实安全生产主体责任。做到压实责任不放松、源头治理不放松、投入保障不放松、安全教育不放松。进一步加强对垃圾转运运行情况、专项作业车运输情况的专业性检查，强化教育培训和隐患排查整治工作，采取切实有效的举措确保安全生产。
（四）合川区城市管理局及其环境卫生事务中心应深刻吸取教训，重点强化安全监管制度、责任落实机制、考核奖惩办法，深入开展辖区城市管理行业大排查大整治大执法；针对专项作业车辆安全管理，强化源头监管，完善《专项作业车辆管理制度》，实行清单化管理，“一对一”细化责任措施，健全道路交通作业安全制度，建立教育培训档案，如实记录教育培训时间、内容、参加人员、考核结果等情况；坚持对城市管理行业领域的驾驶员和作业人员违章作业“零容忍”，强化对专项作业车辆驾驶员的安全教育和职业纪律的培训；探索监控设备管理，动态监控驾驶员行为，保障驾驶操作安全文明；继续狠抓安全生产责任制的落地落实，积极落实“十条措施”，严格落实行业部门监管责任，强化隐患源头治理，切实把风险化解在萌芽之时、成灾之前，促进合川区城市管理行业安全工作稳定向好。
（五）合川区公安交通管理部门应强化路面管控能力，优化勤务模式，强化路警联合执法机制，加强国省道巡逻管控力度，从严查处“三超一疲劳”、酒驾、醉驾、毒驾等严重交通违法行为整治力度，强化辖区专项作业车、单位自备车辆的道路交通安全整治行动。针对交通流量大、客货混行集中、超速违法突出、事故多发的重点路段，充分利用测速设备、卡口监控等科技设备，积极探索非现场执法与现场执法结合的路面管控模式，落实超速治理工作常态监管、动态调整的管理机制，在常态查处超速违法基础上，针对重点路段每天设置不少于2条必巡线和2个整治点，周末节假日、集中统一行动日设置不少于3条必巡线和3个整治点，加大突出交通违法行为的执法打击力度。道路主管部门和公安交通管理部门应结合“公路安全设施和交通秩序管理精细化提升行动”，对辖区道路开展全面的隐患排查，加强辖区危险路段风险隐患研判整治，完善危险路段限速标识标牌，坚决遏制道路交通事故发生。
（六）交通部门也应深刻汲取事故教训，严格督查辖区道路运输企业 落实主体责任,强化行业安全监管责任。一是督促企业严格落实《客运班线经营许可》相关要求，按照配客站点停靠接客；二是针对客货混行集中的重点线段，强化驾驶员防御性驾驶技能培训，提前预防、主动避让，尽量减少事故损害程度；三是严格执法处罚，严厉打击非法运营，营造良好的道路运输环境。
（七）合川区人民政府应强化开展整治货车交通安全风险隐患行动，进一步深化辖区内矿山、钢铁、水泥、砂石“四类企业”和港口、铁路货场、大型物流园区、大宗货物集散地“四类场站”的摸排梳理，建立清单，明确货运源头单位的配载安全责任，严禁超限配载。相关行业主管部门要督促货运源头企业履行道路交通安全责任，在监督检查中发现超载配载行为，应及时将违法信息抄告交通、交警部门，配合开展治超行动。重点关注施工企业建筑渣土源头装载、商品砼生产企业源头装载，非煤矿山、水泥生产、危化品生产企业源头装载港口、码头、货物集散地源头装载。渣土倾倒和消纳场等接收终端严禁超限超载车辆入场。相关部门应加强协作、互通信息、联合执法，紧盯安全生产薄弱环节、分析研判安全风险、加大隐患排查整治，防微杜渐，有效防范事故发生。
合川区双凤镇“6·28”较大道路交通事故调查组
2022年10月9日
