G65包茂高速公路渝邻段“11·9”较大道路交通事故调查报告
2020年11月9日22时1分许,G65包茂高速公路下行方向渝邻段1500KM+192M路段发生一起较大道路交通事故,造成4人死亡、4人受伤,10车受损,直接经济损失约446万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定,成立了由重庆市应急局牵头,市交通局、市交通运输综合行政执法总队、渝北区应急局、区公安分局、区总工会,河南省洛阳市应急局等单位派员参加的“G65包茂高速公路渝邻段‘11·9’较大道路交通事故调查组”(以下简称事故调查组),并邀请重庆市纪委监委派员参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等,查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见和事故整改防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故有关情况
(一)事故发生经过
2020年11月9日20时许,因G65包茂高速公路下行方向四川段发生交通事故导致路面车辆积压,堵塞至重庆市渝北区境内。
刘*春驾驶豫C97910/豫CL556挂号重型半挂牵引列车由重庆市前往河南省洛阳市。22时1分许,当该车行驶至G65包茂高速公路下行方向1500KM+192M路段时,因观察不足撞击前方因道路缓堵停驶的川XN637C号、川X833A6号小型普通客车,并推行前方车辆发生连续碰撞,造成4人死亡、4人受伤,10车受损的较大道路交通事故。
(二)事故救援处置情况
事故发生后,市交通运输综合行政执法总队及高速公路一支队、应急部门、重庆渝邻高速公路有限公司等单位人员赶到现场开展事故处置和救援。22时16分起,交通运输部门维持现场秩序、实施交通分流并发布交通管制信息。G65沙坪运行维护站和绕城空港东收费站2个救援点立即出动拖车5辆(其中大型拖车2辆)、吊车2辆、维修车1辆、轻卡3辆、皮卡2辆、指挥车3辆赶往事故现场进行救援,参与救援清障人员共43人次。至11月10日5时14分事故现场处置结束,交通恢复正常,车辆正常通行。
(三)事故车辆情况
1.豫C97910,车辆类型:重型半挂牵引车;品牌型号:东风牌DFL4251A9;车辆识别代号:LGAG4DY32A2030211;核定载客人数:3人,实载1人;轴数:3轴;整备质量:8.5吨;准牵引总质量:40吨;使用性质:货运;车辆所有人:洛阳市交通运输集团货运有限公司;地址:洛阳市老城区;车辆注册日期:2010年12月24日,检验有效期至2020年12月;投保公司:中国人民财产保险股份有限公司。该车取得有河南省洛阳市公安局交通警察支队核发的《机动车行驶证》和洛阳市道路运输管理局核发的《道路运输证》。
豫CL556挂,车辆类型:重型仓栅式半挂车;品牌:华骏牌;轴数:3轴;整备质量:7.5吨;核定载质量:32.5吨,实际载货质量31.4吨(未发现超载超限,货物为力帆摩托车发动机);使用性质:货运;车辆所有人:洛阳市交通运输集团货运有限公司;地址:洛阳市老城区;车辆注册日期:2010年12月24日,检验有效期至2020年12月。该车取得有河南省洛阳市公安局交通警察支队核发的《机动车行驶证》和洛阳市道路运输管理局核发的《道路运输证》。
经调取G65包茂高速公路下行方向1500KM+770M处的监控测速设备相关数据,事发前事故车辆豫C97910/豫CL556挂车速约为74KM/h(事故路段分车型限速,小客车限速100KM/h,其他车型限速80KM/h)。
2.川XN637C,车辆类型:小型普通客车;核定载客人数:5人,实载:2人;车辆所有人:吕*;地址:四川省邻水县;车辆注册日期:2019年11月20日;投保公司:新疆前海联合财产保险股份有限公司四川分公司。
3.川X833A6,车辆类型:小型普通客车;核定载人数:5人,实载5人;车辆所有人:刘*明;住址:四川省邻水县;车辆注册日期:2016年9月26日;投保公司:中国人民财产保险股份有限公司广安市分公司邻水支公司。
4.川S52653,车辆类型:重型仓栅式货车;核定载人数:3人,实载1人;车辆装载情况:未发现超载超限;车辆所有人:达州达运物流有限公司;住址:四川省达州市;车辆注册日期:2010年12月16日;投保公司:中国人民财产保险股份有限公司达州市西开支公司。
5.冀EU8911,车辆类型:重型半挂牵引车;核定载人数:2人,实载2人;车辆所有人:邢台顺途货物运输有限公司;住址:河北省邢台经济开发区;车辆注册日期:2020年1月14日;投保公司:中国人民财产保险股份有限公司邢台市桥东支公司。
冀E200K挂,车辆类型:重型罐式半挂车,车辆所有人:邢台顺途货物运输有限公司;住址:河北省邢台经济开发区;车辆装载情况:未发现超载超限;车辆注册日期:2020年1月14日,检验有效期至2021年1月;投保公司:中国人民财产保险股份有限公司邢台市桥东支公司。
6.鲁Q70A2W,车辆类型:轻型仓栅式货车;核定载人数:3人,实载1人;车辆装载情况:未发现超载超限;车辆所有人:李*飞;住址:山东省临沂市;车辆注册日期:2018年6月28日;投保公司:阳光财产保险股份有限公司临沂中心支公司。
7.川S8A865,车辆类型:小型普通客车;核定载人数:5人,实载4人;车辆所有人:朱*凯;住址:四川省达州市;车辆注册日期:2016年1月19日;投保公司:中国平安财产保险股份有限公司大竹支公司。
8.渝BRW656,车辆类型:小型轿车;核定载客人数:5人,实载:3人;车辆所有人:陈*洲;地址:重庆市九龙坡区;车辆注册日期:2014年10月11日,检验有效期至2021年10月;投保公司:太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司。
9.川S47505,车辆类型:小型普通客车;核定载客人数:5人,实载:4人;车辆所有人:中国石油化工股份有限公司中原油田普光分公司;地址:四川省达州市;车辆注册日期:2006年12月12日,检验有效期至2021年12月;投保公司:太平洋财产保险股份有限公司四川分公司。
10.渝AVF255,车辆类型:小型轿车;核定载客人数:5人,实载:2人;车辆所有人:袁*;地址:重庆市沙坪坝区;车辆注册日期:2014年1月2日,检验有效期至2021年1月;投保公司:永安财产保险股份有限公司。
(四)事故车辆驾驶人情况
1.刘*春,男,50岁,豫C97910/豫CL556挂号重型半挂牵引列车驾驶人。住址:河南省偃师市;准驾车型:A2;初次领证日期:2007年6月8日;有效期:2013年6月8日至2023年6月8日。
2.吕*,男,24岁,川XN637C号小型普通客车驾驶人。住址:四川省邻水县;准驾车型:C1;初次领证日期:2017年1月3日;有效期:2017年1月3日至2023年1月3日。
3.刘*明,男,60岁,川X833A6号小型普通客车驾驶人。住址:四川省邻水县;准驾车型:C1;初次领证日期:2009年1月9日;有效期:2015年1月9日至2025年1月9日。
4.邵*,男,49岁,川S52653号重型仓栅式货车驾驶人。住址:四川省达州市;准驾车型:A2;初次领证日期:1998年4月27日;有效期:2013年4月27日至2023年4月27日。
5.景*辉,男,42岁,冀EU8911/冀E200K挂号重型半挂牵引列车驾驶人。住址:河北省邢台市;准驾车型:A2;初次领证日期:2004年4月1日;有效期:2016年4月1日至2026年4月1日。
6.李*飞,男,29岁,鲁Q70A2W轻型仓栅式货车驾驶人。住址:山东省临沂市;准驾车型:C1;初次领证日期:2009年10月9日;有效期:2015年10月9日至2025年10月9日。
7.朱*凯,男,33岁,川S8A865号小型普通客车驾驶人。住址:四川省大竹县;准驾车型:C1E;初次领证日期:2005年7月28日;有效期:2011年7月28日至2021年7月28日。
8.陈*洲,男,31岁,渝BRW656号小型轿车驾驶人。住址:重庆市大渡口区;准驾车型:C1;初次领证日期:2011年12月6日;有效期:2017年12月6日至2027年12月6日。
9.郭*,男,56岁,川S47505号小型普通客车驾驶人。住址:河南省濮阳市;准驾车型:A2D;初次领证日期:1982年11月2日;有效期:2015年11月2日至2025年11月2日。
10.朱*斌,男,24岁,渝AVF255号小型轿车驾驶人。住址:河南省新乡市;准驾车型:C1;初次领证日期:2014年8月25日;有效期:2020年8月25日至2030年8月25日。
(五)事故道路情况
事故现场位于G65包茂高速公路下行方向1500KM+192M路段(重庆市渝北区境内)。全封闭,线型下坡,红色抗滑路面,单向三车道,路面干燥,路面划有车道分道线。设有左侧路肩,左侧行车道、右侧行车道及应急车道,其中左侧路肩宽0.8M,左侧行车道宽3.75M,右侧行车道车宽3.75M,应急车道宽3M。该路段分车型限速,其中小客车限速100KM/h,其他车型限速80KM/h。事故发生时天气晴。
经调查,2020年1月至10月期间,事发路段未发生因事故等突发事件引起的车辆倒灌、拥堵情况。近三年来事发路段也未发生造成人员伤亡的道路交通事故,不属于事故多发路段。根据事故现场勘查,事发路段未发现有坑凼、积水等影响车辆通行安全的显性道路隐患。
(六)事故单位基本情况
洛阳市交通运输集团货运有限公司,系豫C97910/豫CL556挂号重型半挂牵引列车所有人。成立日期:2018年9月18日;注册地址:洛阳市老城区;企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资);注册资本:5000万元;经营范围:货运站服务,道路普通货物运输,货物专用运输(罐式容器、集装箱、冷藏保鲜设备)、大型物件运输(四类)(以上凭有效许可证经营);汽车(不含二手车)的销售;物流服务(凭有效许可证经营);货运港口服务(凭有效许可证经营),汽车租赁;仓储服务(不含煤炭、危险化学品、易燃易爆易制毒品);货物搬运、装卸服务。该公司取得有营业执照、道路运输经营许可证等证照,法定代表人为陈*。
洛阳市交通运输集团货运有限公司三分公司,系洛阳市交通运输集团货运有限公司下属分公司,具体负责事故车辆豫C97910/豫CL556挂的管理工作。成立日期:2019年3月15日;注册地址:洛阳市老城区;企业类型:有限责任公司分公司;经营范围:道路普通货物运输,货物专用运输(罐式容器、集装箱、冷藏保鲜设备)。该公司取得有营业执照、道路运输经营许可证等证照,负责人为武*玲。
(七)相关单位基本情况
重庆渝邻高速公路有限公司,系事故路段的经营企业。成立日期:2001年4月19日;注册地址:重庆市北部新区;企业类型:有限责任公司;注册资本:64500万元;经营范围:一般项目:组织建设、经营管理渝邻高速公路重庆段(不含土木建筑施工及其他国家有专项管理规定的业务);机械设备的维护;销售汽车零部件;法定代表人:何*举。
二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)死者基本情况
1.吕*,川XN637C号小型普通客车驾驶人,男,24岁,住址:四川省邻水县。
2.邱*宇,川XN637C号小型普通客车乘车人,男,33岁,住址:四川省邻水县。
3.廖*容,川X833A6号小型普通客车乘车人,女,47岁,住址:四川省邻水县。
4.梅*琼(川X833A6号小型普通客车乘车人),女,52岁,住址:四川省邻水县。
(二)伤者基本情况
1.刘*明,川X833A6号小型普通客车驾驶人,男,60岁,住址:四川省邻水县。
2.邵*,川S52653号重型仓栅式货车驾驶人,男,49岁,住址:四川省达州市。
3.张*斗,川X833A6号小型普通客车乘车人,男,56岁,住址:四川省邻水县。
4.胡*林,川X833A6号小型普通客车乘车人,男,56岁,住址:四川省成都市。
(三)直接经济损失情况
1.丧葬、医疗及善后赔偿费用:约412万元。
2.财产损失:约34万元。
以上合计:约446万元。
三、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
根据重庆市交通运输综合行政执法总队高速公路第一支队《道路交通事故认定书》(渝交执认字〔2020〕第2020301000037号),事故直接原因是:刘*春驾驶机动车豫C97910/豫CL556挂号重型半挂牵引列车在高速公路上行驶时,未仔细观察前方路面通行情况,未安全驾驶致使所驾车辆撞击前方因道路缓堵停驶的川XN637C号小型普通客车、川X833A6号小型普通客车,并推动前车与其他车辆发生连续碰撞。
刘*春承担本次道路交通事故全部责任。
(二)间接原因。
洛阳交通运输集团货运有限公司未严格落实安全生产主体责任。
(1)未教育和督促从业人员严格执行本单位的《驾驶员培训和教育学习制度》。洛阳交通运输集团货运有限公司及其三分公司安全管理人员未对货车驾驶员刘*春开展面对面安全教育培训,缺乏对其关于交通突发情况应急处置能力的培训考核,也未对其进行《机动车运行安全技术条件》方面的教育培训。
(2)未严格落实隐患排查治理工作。刘*春长期驾驶事故车辆豫C97910/豫CL556挂进行长途运输于洛阳至重庆两地。但洛阳交通运输集团货运有限公司及其三分公司安全管理人员未根据生产经营特点,未加强上述车辆出车前的安全检查,未及时发现并消除豫C97910号半挂牵引车存在第三轴轮胎花纹不一致的事故隐患。车辆安全检查均下移由驾驶员自行检查并上传照片至微信群,安全管理人员未对事故车辆重点部位安全状况进行实地排查并消除安全隐患。
(3)GPS动态监管落实不力。洛阳交通运输集团货运有限公司三分公司GPS监控员齐*燕未严格执行本单位的安全生产规章制度,未对事故车辆在事发当天夜间运行状况进行实时监控。事发前,洛阳交通运输集团货运有限公司及其三分公司GPS监控人员均未及时发现并消除事故车辆GPS存在异常的安全隐患。
(三)事故性质。
通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析,经调查组认定,本次事故是一起生产安全责任事故。
四、相关监管部门和单位履职调查情况
(一)重庆市交通运输综合行政执法总队高速公路第一支队三大队1.事故路段勤务巡逻及处置情况。事故当日勤务巡逻工作由勤务三中队共计10名执法人员具体负责,主要工作为对所辖高速公路进行巡逻纠违和突发事件处理。本次事故点属于原草坝场省际收费站(桩号K1497)至草坪收费站(桩号K1518.484)路段,事发当日由执法人员钱*和王*洋具体负责事故路段的勤务巡逻。
经调查,11月9日9时21分,钱*和王*洋接班后遂驾驶巡逻车(渝A630WH)从渝北收费站上道往G65包茂高速下行方向原草坝场省际收费站开始勤务巡逻履职;10时15分,巡逻至下行方向1495KM(小地名:邱家河)调头往上行方向草坪收费站行驶;10时20分,巡逻至上行方向大湾收费站上道口进行驻车示警;11时7分,继续往上行方向渝北收费站方向进行巡逻;11时14分,巡逻至上行方向1506KM附近清理路面障碍物;12时58分,钱*和王*洋在渝北收费站进行驻站纠违。13时23分,驾驶巡逻车再次从渝北收费站上道往G65包茂高速下行方向原草坝场省际收费站开始勤务巡逻;13时48分,巡逻至原草坝场省际收费站调头往上行方向草坪收费站方向行驶;14时7分,对上行方向大湾收费站上道口再次实施驻车示警;14时52分,驻车结束后继续往上行方向草坪收费站方向进行巡逻;15时5分,在上行方向草坪收费站附近对一辆故障车辆实施救援;15时49分,监护上述故障车辆被拖车拖离后继续往上行方向草坪收费站进行巡逻;15时56分,从草坪收费站调头再次往下行方向原草坝场省际收费站开展巡逻;16时23分,继续对下行方向大湾收费站上道口进行驻站纠违;17时18分,结束驻车后往上行方向渝北收费站方向巡逻。19时5分,从渝北收费站上道往G65包茂高速下行方向原草坝场省际收费站开展夜间勤务巡逻;20时2分巡逻至下行方向原草坝场省际收费站调头,往上行方向草坪收费站实施路面巡逻;20时6分,接到三大队指挥室李*电话通知,“下行方向原草坝场省际收费站至川渝界发生拥堵车流,立即前往拥堵车流尾部进行驻车示警”,随即调头前往下行方向川渝界查看情况;20时13分,钱*和王*洋到达下行方向原草坝场省际收费站,发现车流已从四川境内高速倒灌缓堵至下行方向渝邻一号桥(此时离下行方向原草坝场省际收费站约2KM);20时36分,钱*和王*洋看见缓堵车流尾部,随即开启警报器实施驻车报警,并实时根据缓堵车流尾部情况采取倒车持续示警;20时50分,指挥室李强电话通知钱*和王*洋,“前方下行方向渝邻一号桥发生事故,已通知渝邻公司路巡车协助示警”;21时5分,钱*和王*洋持续倒车示警至下行方向1498KM处(大湾收费站匝道口),遇见渝邻公司曾*和刘*咏驾驶路巡车前来协助处置,遂安排上述二人开启路巡车警报器和LED显示屏,并实时根据缓堵车流尾部情况进行倒车持续示警,提醒后方车辆行车安全;21时7分,钱*和王*洋遂驾驶巡逻车前往下行方向渝邻一号桥处理事故;21时35分,将相关车辆撤至应急车道进行后续处理;21时41分,钱*和王*洋处置完毕后,继续驾驶巡逻车往下行方向进行前扫巡逻清障;22时1分,下行方向1500KM+192M路段发生较大道路交通事故;22时7分,指挥室李*接到电话报警告知事故点发生多车追尾事故,三大队立即启动应急预案。
22时56分,渝北区消防救援大队到达事故现场并对被困人员施救;23时10分,三大队对G65包茂高速公路渝北收费站入口和G5001绕城高速公路渝邻互通进行交通管制;10日0时49分,三大队增加对G65包茂高速公路王家收费站和草坪收费站入口实施交通管制,并对下行方向古路服务区车辆实施管制;凌晨4时,事故现场恢复一条车道通行;5时22分,解除交通管制,恢复交通。
2.勤务安排情况。2020年1至10月,三大队辖区道路车流量上升,对辖区主线、次之收费站检查实现全覆盖。日常每日安排1名大队班子成员、1名执法人员驻守值班室值班,7辆执法车(其中5辆具体负责日常巡逻勤务)、10名执法人员、5名辅助执法人员,对辖区内高速公路进行巡逻等执法工作。节假日期间增加5辆执法车、5至9名执法人员上路进行巡逻、驻点及收费站安全检查工作。
3.违法行为查处情况。2020年1至10月,三大队录入、处理违法行为共计180111起,较去年同期多查处82557起,上升84.1%。
4.开展专项行动情况。2020年1至10月,三大队参加总队、支队组织专项行动38余次,大队日常专项行动100余次,其中夜间专项30余次。查处违法行为共计2290余起,清零历史违法行为69322余起。开展酒驾专项查处酒驾违法行为7起,查处非法营运15起。
5.道路隐患发现及宣传工作。2020年1至10月,三大队巡逻发现隐患共计800余起。每月到重点客危企业进行安全宣传教育,每季度到社区、景区、服务区、学校等重点区域进行安全宣传教育,与社区及辖区高速公路沿线9个乡镇、20余个村社建立了信息互通机制。
综上,事故调查组在调查中未发现重庆市交通运输综合行政执法总队高速公路第一支队三大队及相关人员存在履职不到位问题,故建议不予责任追究。
(二)重庆市交通运输综合行政执法总队高速公路第一支队
1.违法查处及专项开展情况。2020年1至12月底,一支队全年辖区车流量6300余万台次,日均通行车辆约17万余台次。共查处各类交通违法行为1019985件,同比上升82.23%。其中,查处涉及交通秩序、涉牌涉证等重点违法行为969261件,重违率95.03%;查处特重违法行为7401件,同比上升27.16%;查处超速案件224339件,日均查处616件;查处外省籍车辆292814件,同比上升54.68%;执行案件523826件,同比上升26.37%。全年组织重点针对“两客一危”车辆、货运车辆、饮醉酒驾驶、非法营运等集中专项执法行动共计13次;根据对辖区安全风险的研判,组织开展行人、建材运输车专项治理行动,查处货车违法行为116726件,营运客车违法行为4473件,危险品车辆违法行为2530件;查处酒驾醉驾案件109件;查处行人上道违法行为2753起;与跨省交运管理部门及辖区交通开展执法联动,查处非法营运案件83件。查处违法施工案件81件,辖区施工路段全年未发生亡人道路交通事故。
2.主要工作措施。2020年1至12月底,一支队开展月度及重要时间节点安全管理专题分析18次;召开月度安全管理会议12次;在事故易发多发且防控难度较大路段开展恶劣气候、事故处置等突发事件应急演练5次;组织对支队应急预案进行了修订;通过“货车驾驶时长查询平台”“重点营运车辆监管平台”强化客危、六轴以上货运车辆GPS数据运用,全年查获货车疲劳驾驶案件4823件,客危车辆夜间禁行时段闯禁违法行为319件;为督促辖区营运路公司及时整改道路安全隐患,共发出隐患整改函告2次;严格落实次支线收费站24小时抽查;申请法院非诉执行案件3930件,受理3786件,截至目前法院已强制执行案件2546件,执行率达67.25%;每日根据辖区天气、路况等情况适时发布勤务提示。
3.安全宣传工作。2020年1至12月底,一支队组织各类媒体刊发新闻5061条,在服务区、大队部、主线站等共计12个点位持续常态轮播典型案例,全年累计曝光客危车辆典型违法行为507余条次,向客危货运输企业微信推送安全提示1135余条次,根据重大节假日、天气变化情况统筹变更天桥横幅、LED显示屏电子横幅211条。
综上,事故调查组在调查中未发现重庆市交通运输综合行政执法总队高速公路第一支队及相关人员存在履职不到位的情况,故建议不予责任追究。
(三)重庆渝邻高速公路有限公司
1.事故当日应急处置情况。经调查,11月9日20时30分左右,重庆渝邻高速公路有限公司运行维护站值班监控人员唐*、张*兰通过监控发现发现G65包茂高速下行方向原草坝场省际收费站存在车辆拥堵异常情况,立即询问渝邻高速四川段的邻水监控中心,得知下行方向1489KM(四川省境内)发生交通事故实施交通管制,致使车流缓堵倒灌至重庆市境内。唐*、张*兰立即报告重庆市交通运输综合行政执法总队高速公路第一支队三大队,并通知渝邻公司值班路巡人员曾*、刘*咏前往拥堵路段协助指挥交通;21时5分,曾*和刘*咏驾驶路巡车到达下行方向1498KM处(大湾收费站匝道口),遇见三大队执法人员钱*和王*洋正在驻车示警,遂按照上述执法人员现场安排,立即开启路巡车警报器和LED显示屏,并实时根据缓堵车流尾部情况进行倒车持续示警,提醒后方车辆行车安全(钱*和王*洋随即驾驶巡逻车前行开展路面清障工作);21时29分,唐*、张*兰根据路巡现场反馈信息,通过辖区可变情况板及时发布路面情况,并通知相邻路段监控中心及收费站提醒车辆择道行驶;21时45分,曾*、刘*咏根据缓堵车流尾部实时情况采取倒车持续示警并驻车于下行方向1501KM处值守;22时1分,下行方向1500KM+192M路段发生较大道路交通事故,曾*、刘*咏随即赶往事故现场,摆放安全标志标牌,维持现场秩序,并同时上报三大队和公司监控中心;22时8分,渝邻公司施救拖车及时到达事故现场开展救援;23时20分,渝邻公司清障车、吊车全部到达现场进行全面清障救援工作;10日3时54分,所涉事故车辆全部拖离事故现场,渝邻公司养护人员及时清扫路面;5时14分,公司监控中心在辖区可变情况板发布“现场处置结束,交通恢复正常,车辆正常通行”。
2.安全生产会议及分析研判部署安全生产工作情况。该公司2020年累计召开党总支会和总经理办公会安全工作分析研判8次,研讨和决议了公司关于修订17项安全规章制度和49个岗位安全生产职责等相关事项;召开安委会会议4次,及时传达上级关于安全生产工作的部署和安排;召开警示教育专题会4次,针对国内外事故案例进行警示教育学习,深刻汲取事故教训,举一反三思考与推动公司安全生产工作;召开工作任务推进会4次,就安全生产工作完成情况及工作计划进行研判部署;召开安全隐患治理专题会1次,开展风险辨识评估2次。
3.开展应急演练情况。按照该公司2020年应急演练工作计划,组织开展了消防应急演练1次;分站队开展“重大节假日保通保畅应急演练、消防应急演练和车辆自燃应急救援演练”等专项演练共4次,参加人员141人次。
4.安全生产隐患排查、消除安全隐患情况。一是持续开展基层站队日排查和周排查,抓好常态化安全隐患治理工作。本次事故发生前,渝邻公司针对事故下坡路段(下行方向1503KM+800M至1497KM+700M)共计设置31块警示标志标牌,警示内容包含“前方连续长下坡”“长下坡慢行驶”“长下坡前方1KM减速慢行”“下坡长4KM严禁空挡”“货车限速80”“严禁超速”“陡坡路段谨慎行驶”“禁止停车上下客违者重罚等”;二是加强道路交通安全巡查,全年巡查里程98448KM,发现和治理道路安全问题140处次,及时清障救援867次;三是强化安全生产隐患月排查、季度大排查和专项排查,2020年组织安全生产排查32次,其中该公司班子成员带队排查20次,共发现一般隐患108处,督促整改治理108处。
5.安全学习教育、培训与宣传情况。该公司于2020年初制定全年安全教育培训计划,安全教育培训实行全员制,按照培训内容采取统一组织和分级开展相结合方式开展落实,建立了安全教育培训“一人一档”;二是传达学习安全生产文件约70份;拟定并传达学习公司安全生产文件25份;三是组织本公司班子和安全生产管理人员及骨干人员参加安全教育培训2次;四是举办安全知识教育培训3次,参加教育培训约261人次;五是组织全体员工参加安全知识考试;六是进行事故通报和事故警示视频学习15次;七是联合高速公路执法队和辖区政府开展“严禁行人上高速公路”安全宣传教育进乡镇进学校、“安全生产警示教育”“安全生产月”和“安全宣传咨询日”等系列安全教育宣传活动12次,共发放安全宣传单和安全知识手册约2600份,张贴警示标志共70张,张挂安全横幅12幅;八是严禁行人进入高速公路,及时劝阻行人697次。
6.与执法部门协作联动情况。与执法等单位持续加强信息互动、工作交流,共同商讨安全隐患预防和治理方案,2020年召开安全生产工作协作协调会议3次,其中召开路管办会议1次;召开服务区经营管理联系会1次;召开草坝场停车区安全专题会1次;联合开展道路安全巡查9次;完成路产双签59次;配合执法队实施道路交通管制21次,配合处理各类突发事件116次,积极整改治理高速执法队函告的道路安全生产隐患。
综上,事故调查组在调查中未发现重庆渝邻高速公路有限公司及相关人员存在履职不到位问题,故建议不予责任追究。
(四)洛阳市交通运输局。
1.行业安全责任制落实情况。一是成立市交通运输局安全生产委员会,各二级机构也成立相应领导机构,主要领导分别担任本单位安全生产第一责任人。二是每月召开一次安全生产、应急管理工作例会,组织学习各级关于加强安全生产、应急管理工作一系列文件,局属各行业监管单位也按照“管行业必须管安全”的原则,与所辖企业层层签订年度安全生产目标责任书,将安全责任落实到各个岗位。三是对重要节假日特别是春运、“五一”、端午节假日的安全生产工作有重点地抓落实。每次安全生产大检查,均由局主要领导亲自带队深入基层,深入现场开展安全检查。
2.道路运输行业安全监管情况。2020年1至12月,洛阳市共有31家客运企业,客车2061辆,58家危运企业,危运车辆4778辆,23484家货运业户,货车38447辆,916家维修企业,183家驾校。
2020年以来,洛阳市交通运输局及其道路运输服务中心在全行业开展安全生产专项整治三年行动,制定《关于印发洛阳市道路运输安全生产专项整治三年行动方案的通知》,成立领导小组,明确工作目标和工作任务。严格落实省厅“四个严禁、四个一律”工作要求和三个持续下降工作目标,组织开展安全警示教育,以案促教宣传活动,提高全行业安全管理意识和安全监管能力。持续开展道路运输市场安全生产督导,督促运输企业贯彻落实上级有关道路运输安全生产工作部署和要求,开展安全生产自查及隐患排查治理。截止12月,深入企业665家次,引导企业排查整改隐患921处,约谈企业92家。
2020年春运期间,洛阳市交通运输局及其道路运输服务中心成立专项检查组对客运企业、汽车站、客运车辆、营运驾驶员落实各项安全规章制度情况进行检查,共检查道路运输企业212家,发现问题隐患77个,已整改77个,下发整改通知书24份,停业整顿1家,约谈企业2家;2020年国庆期间,洛阳市交通运输系统成立14个督导组,对全市67家运输企业整改安全隐患117个。
2020年以来,洛阳市交通运输局及其道路运输服务中心通过在线讲座培训、公益讲座、制作宣传板报、标语横幅、电子显示屏等多种形式等活动强化公众安全意识,传播安全生产知识,按照安全宣传“五进”要求,在广播、微信、微博等媒体上开辟安全专栏,科普安全知识。截止12月,开展在线讲座培训8场次,参与总人数353人次;在公交、出租、车辆运输场站播放宣传标语、公益广告81次,摆放宣传展板33块、悬挂宣传横幅153条;组织开展专题警示教育16场,参与225人次;全市道路运输企业、行业管理部门共计开展讲座、培训154场,参与人员3783人,播放宣传教育警示片301次,召开专题安全会议151场,参与人员2027人,宣传展板、板报178块,制作宣传横幅198条,发放宣传资料3098份。
2020年以来,洛阳市交通运输局及其道路运输服务中心按照省、市关于对货运行业开展安全整治的要求,不间断开展货运行业安全专项整治行动。整治行动严格落实“四个严禁、四个一律”要求,以车辆动态监控信息、从业人员安全培训教育、车辆隐患排查为重点,通过加大检查力度和频次,不断强化企业主体责任,建立长效机制,确保专项整治工作落到实处。专项整治期间共检查道路运输企业835家次,发现问题隐患228个,已整改195个,下发整改通知书84份,停业整顿3家,约谈企业17家。
综上,事故调查组在调查中未发现洛阳市交通运输局、道路运输服务中心及相关人员存在履职不到位问题。
五、责任分析及处理建议
(一)建议追究刑事责任的人员
刘*春,豫C97910/豫CL556挂号重型半挂牵引列车驾驶人,驾驶事故车辆在高速公路上行驶时,未仔细观察前方路面通行情况,未安全驾驶的过错行为导致本次事故发生,其行为违反《道路交通安全法》第二十二条第一款之规定,涉嫌交通肇事罪,建议公安机关依法追究其刑事责任。
(二)建议给予行政处罚的单位和人员
1.洛阳交通运输集团货运有限公司,作为生产经营单位,未严格落实企业安全生产主体责任。未教育和督促公司安全管理人员严格执行本单位《驾驶员培训和教育学习制度》,未对刘*春开展面对面安全教育培训,缺乏对其关于交通突发情况应急处置能力的培训考核,也未对其进行《机动车运行安全技术条件》方面的教育培训;未严格落实隐患排查治理工作,公司安全管理人员未根据生产经营特点加强事故车辆出车前的实地安全检查,未及时发现并消除事故牵引车存在第三轴轮胎花纹不一致的事故隐患;GPS动态监管落实不力,未教育和督促GPS监控员严格执行本单位的安全生产规章制度,未及时发现并消除事故车辆GPS存在异常的安全隐患。洛阳交通运输集团货运有限公司上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十三条第一款之规定。洛阳交通运输集团货运有限公司对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定,建议由洛阳市应急局对洛阳交通运输集团货运有限公司处以罚款。
2.陈*,洛阳交通运输集团货运有限公司总经理、法定代表人,安全生产主要负责人,对本单位的安全生产工作督促、检查不力,未及时消除事故车辆轮胎花纹不一致、GPS系统存在异常等生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第五项之规定。陈*对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项的规定,建议由洛阳市应急局对陈*处以罚款。
(三)其它处理建议。
建议洛阳交通运输集团货运有限公司按照公司内部管理规定,对三分公司及其履职不到位的其他人员进行从严从重处理。
六、事故防范和整改措施建议
为深刻吸取本次事故教训,预防和避免类似事故再次发生,针对本次事故的特点,特提出以下防范措施建议:
(一)进一步严格落实安全生产主体责任
事故单位洛阳市交通运输集团货运有限公司应当深刻吸取本次事故教训,严格按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》(国家安全监管总局令第16号)等有关规定,全面系统落实安全生产主体责任。一是应督促管理人员、驾驶员严格遵守本单位安全生产规章制度和安全操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。二是应继续加强安全管理人员和驾驶人教育培训,通过加强交通安全法律法规、隐患排查治理和业务知识方面等培训学习,提升安全管理水平。特别加强对车辆动态监控人员的教育培训考核,并根据公司实际情况增加监控人员数量,按照相关法律法规要求做实做好车辆动态监控工作;三是应根据本单位的生产经营特点,加大车辆实地安全检查力度和隐患排查力度,特别加强跨省长途运输车辆的分析研判管控,加强对跨省长途运输驾驶人员及其车辆的安全考核,采取切实有效的举措确保安全生产,杜绝类似事故再次发生。
重庆渝邻高速公路有限公司作为本次事故路段的经营单位,也应深刻吸取本次事故教训,举一反三做好安全生产工作。一是应加强道路安全风险研判,开展针对性风险研判、排查风险点、找准危险源。严格落实“日周月”安全隐患排查机制,做好事故多发路段台账记录,实时掌握道路技术状况数据,加大安全资金投入并及时有效处治道路安全隐患。开展好道路安全综合分析,系统全面地梳理辖区范围道路存在的安全风险点及其危害程度,对发现的安全隐患要因地制宜、积极及时采取措施,有效提高道路安全水平;二是进一步加强从业人员教育培训。持续加大监控、路巡等从业人员教育培训力度,严格落实路网运行巡查各项规章制度,进一步掌握应急预案流程和行业标准,不断提高应急突发事件处置能力;三是深入做好应急演练工作。在熟练掌握应急预案与业务操作流程的前提下,各职能部门密切配合,通过多元化方式开展应急预案桌上推演与大型实作演练,促进各职能部门有效联动,不断提升应对突发事件处置能力。四是进一步做好资源共享加强协作联动。实时掌握道路通行状况,及时发布道路路况信息,不断完善联勤联保联控机制,针对道路通行异常情况与邻近路段监控加强资源共享、信息互通、协作联动,及时变更可变情况板交通路况信息,形成更大的路况信息辐射范围,切实避免类似事故再次发生。
(二)进一步加强安全生产监管力度
洛阳市交通运输局及其道路运输服务中心作为行业主管部门,应进一步强化行业安全监管责任,强化底线思维、督导检查和隐患治理。进一步深入开展“两客一危一货”行业专项整治工作,严格落实“四个严禁、四个一律”要求,对典型问题和严重违法行为公共曝光、顶格处罚、严管重罚,提高企业违法成本。坚持全面排查、重点整治严格执法相结合,严格落实安全生产检查计划和监管工作制度,严格安全生产检查闭环管理,狠抓企业隐患整改落实,提高安全监管水平,促进安全生产管理形势好转。
重庆市交通运输综合行政执法总队高速公路第一支队及其下设各大队,作为高速公路的交通综合执法机构,应当深刻吸取本次事故教训,举一反三做好安全生产工作。一是应加强分析研判辖区交通安全薄弱环节和突出问题;二是应加强协调高速公路经营企业开展道路安全隐患治理工作;三是应加强应急演练工作,科学全面制定应急预案并进行实战演练,加大对执法人员应急处置能力素质提升;四是应继续开展源头宣传走访、路内宣传教育和加强媒体宣传引导等安全宣传教育工作,营造平安、畅通、文明的道路交通环境。五是应加强做好相邻省、市以及市内各支、大队交通执法力量的联动协作,不断完善联勤联保联控机制,针对辖区道路通行异常情况与邻近路段监控加强资源共享、信息互通、协作联动,形成更大的路况信息辐射范围,避免类似事故再次发生。
G65包茂高速公路渝邻段“11·9”
较大道路交通事故调查组