沪蓉高速公路万州段“9•5”较大道路交通事故调查报告
2019年9月5日10时38分许,沪蓉高速公路上行方向万州段1490KM+871M处(万州收费站)发生一起较大道路交通事故,造成3人死亡、2车受损,直接经济损失约280万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定,成立由重庆市应急管理局牵头,市纪委监委、市交通行政执法总队[1]、市交巡警总队、市运管局、万州区应急局、区公安局、区总工会,广安市应急局、华蓥市应急局等单位派员参加的“沪蓉高速公路万州段‘9·5’较大道路交通事故调查组”(以下简称调查组),调查组下设综合组、管理组、责任追究组和技术组,并邀请万州区检察院派员参加。
调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质及责任,提出了对相关责任人的处理建议和事故整改防范措施。因新冠疫情影响本次事故调查及责任追究工作,现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故车辆
1.川XCL319号轻型普通货车。
车辆品牌型号:江淮牌;车辆型号:HFC1043P91K3C2;车辆识别代号:LJ11KBBD1F6500521;使用性质:非营运;登记日期:2015年9月18日;检验有效期至2020年9月;轴型:2轴;核定载人数:3人;实际载人数:3人;车辆整备质量为2.565t;核定载质量:1.735t;实际载质量:8.635t;车货实际总重:11.4t。机动车所有人:华蓥翔盛玻璃有限公司;登记地址:四川省华蓥市工业新城玉兰大道。事故车辆属总质量4.5t以下轻型普通货车。
重庆市交通行政执法总队高速公路第二支队《道路交通事故认定书》(第201930200013号)载明:邓*平驾驶前轮制动效能不良且严重超载(核载1735kg,实载8635kg)的川XCL319号轻型普通货车在连续下坡路段行驶时后轮制动热衰减严重,导致车辆制动效能下降,致使该车失控(事发时速度约为63KM/h)驶入禁止通行的收费站出口第四车道内碰撞渝D69553重型半挂牵引车/渝DS398挂号车尾部。
2.渝D69553号重型半挂牵引车/渝DS398挂号重型普通半挂车。
渝D69553号重型半挂牵引车,车辆品牌型号:豪瀚牌;车辆型号:ZZ4255N3847E1L;车辆识别代号:LZZPCL3D1KJ117671;使用性质:货运;登记日期:2019年1月21日;检验有效期至2020年1月;轴型:3轴;核定载人数:2人;实载人数:1人;准牵引总质量:40t;机动车所有人:重庆鼎泽物流有限公司;登记地址:重庆市长寿区。
渝DS398挂号重型普通半挂车,车辆品牌型号:华盛顺翔牌;车辆型号:LHS9400;车辆识别代号:LA9940P32K0LHS006;使用性质:货运;登记日期:2019年1月22日;检验有效期至2020年1月;轴型:3轴;核定载质量:33.7t;实载质量:33.6t;机动车所有人:重庆鼎泽物流有限公司。
重庆市交通行政执法总队高速公路第二支队《道路交通事故认定书》(第201930200013号)载明:陈*驾驶的渝D69553重型半挂牵引车/渝DS398挂号车因所载货物长度超出货厢,致使货厢尾门不能正常关闭,事发时处于平放状态。
(二)事故车辆驾驶人基本情况
1.邓*平,男,55岁,户籍地址:四川省华蓥市;准驾车型:A2;初次领证日期:2001年7月24日,驾驶证有效期至2023年7月24日;交通方式:驾驶川XCL319号轻型普通货车。
2.陈*,男,30岁,户籍地址:重庆市长寿区;准驾车型:A2;初次领证日期:2016年3月9日,驾驶证有效期至2026年3月9日;交通方式:驾驶渝D69553号重型半挂牵引车/渝DS398挂号重型普通半挂车。
(三)事故单位基本情况
1.华蓥翔盛玻璃有限公司,系川XCL319号轻型普通货车所有人。成立日期:2015年3月24日;注册地址:四川省华蓥市;企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股);注册资本:200万元;经营范围:生产、加工、销售:环保型镜片、镀膜玻璃、玻璃、木门窗、塑钢门窗、铝合金门窗、家具、栏杆、机电设备、机械设备;机械设备租赁。该公司取得有营业执照等证照;法定代表人黄*兵;公司自主经营车辆总数:2辆轻型普通货车(川XCL319、川XEE213),上述车辆均不对外进行运输经营,仅用于运输公司自产货物。
2.重庆鼎泽物流有限公司,系渝D69553号重型半挂牵引车/渝DS398挂号重型普通半挂车所有人。成立日期:2018年12月17日;注册地址:重庆市长寿区;企业类型:有限责任公司;注册资本:500万元;经营范围:道路货物运输;人力搬运装卸服务;仓储服务(不含危化品仓储);吊装服务;销售建筑材料、装饰材料、机电设备、金属工具、五金交电、日用百货、化工产品及化学原料(不含危险化学品)、普通机械设备。该公司取得有营业执照、道路运输经营许可证[2]等证照;法定代表人孙*;公司经营车辆总数:15辆。重庆鼎泽物流有限公司属于拥有50辆及以下重型载货汽车或牵引车的道路货物运输企业。
(四)相关企业基本情况
重庆高速公路股份有限公司,系事故路段G42沪蓉高速公路万州段的营运企业。成立日期:1999年5月24日登记;注册地址:重庆市渝北区新南路52号;公司类型:股份有限公司;注册资本:156000万元;经营范围:从事经营性公路、交通基础设施项目及其他产业项目的开发、经营、投资和资产管理;住宿服务;食品经营;会议服务。该公司取得有营业执照等证照,系重庆高速公路集团有限公司二级子公司。法定代表人:吴*辉。
(五)事故道路和交通环境基本情况
事故现场位于G42沪蓉高速公路万州收费站(上行方向1490KM+871M路段),收费站广场路面为水泥路面。广场沿行车方向由左至右依次设置有出口一、二、三、四、五车道及紧急避险车道,出口一、二、三、四、五车道之间以水泥收费岛分隔,进入收费广场限速40KM/h。事发地点位于万州收费站出口第四车道内,该车道宽3.2M。事发时为白天(视线良好,天气:晴),第一、二车道指示灯为允许通行状态,车道内无车辆;第三、五车道指示灯为允许通行状态,有车辆停留缴费等待通行;第四车道有车辆复核重量,车道指示灯为禁止通行状态;紧急避险车道畅通,可供车辆正常进入避险。
G42沪蓉高速上行方向1500KM(柱山隧道出口)至1490KM(万州收费站)为连续下坡路段,平均纵坡3%、最大纵坡3.5%、坡长约10KM、海拔落差170M,万州收费站地处连续长下坡路段的末端。 该路段于2019年4月,经北京交科公路勘察设计研究院有限公司进行连续长陡下坡安全现状总体评价,判定为趋近Ⅲ类路段,存在设施不足或不完善的情况。
据统计,上述路段自2003年12月开通以来共发生死亡事故8起,其中较大事故3起,一般事故5起,共死亡16人。2018年因货运车辆刹车系统热衰减在万州收费站失控有78辆次(冲入收费站旁的避险车道58辆次,冲出收费站20辆次);2019年1月至9月15日因货运车辆刹车系统失效失控车辆61辆次(冲入避险车道44辆次,冲出收费站17辆次)。该路段属交通事故易发、风险较大、隐患突出的连续长下坡路段。
二、事故经过及应急处置情况
(一)事故经过
2019年9月5日7时58分,川XCL319号轻型普通货车(驾驶人邓*平)经华蓥西收费站驶入G42沪蓉高速公路,沿G42沪蓉高速公路由华蓥往万州方向行驶。10时38分许,当该车行驶至G42沪蓉高速公路上行方向万州收费站时,在收费站第四出口车道内碰撞因复核重量处于倒车状态的渝D69553重型半挂牵引车/渝DS398挂号车尾部(驾驶人陈*),造成川XCL319号车驾乘人员共计3人死亡,川XCL319号车与渝D69553重型半挂牵引车/渝DS398挂号车2车受损。
(二)事故应急处置情况
事故发生后,市委、市政府高度重视,市应急局、市交通局、市交通行政执法总队立即启动应急预案。市应急局、市交通行政执法总队等单位立即派员赶赴现场参与事故应急处置,并开展事故调查工作,事故得到有效控制,无次生事故和重大舆情发生,无不稳定因素。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)死者情况
1.邓*平,男,汉族,55岁,地址:四川省华蓥市。生前系华蓥翔盛玻璃有限公司自营车辆川XCL319的固定驾驶员。
2.王*元,男,汉族,55岁,地址:四川省华蓥市。生前系华蓥翔盛玻璃有限公司搬运班组搬运工。
3.朱*山,男,汉族,46岁,地址:四川省邻水县。生前系华蓥翔盛玻璃有限公司搬运班组搬运工。
(二)直接经济损失情况
1.丧葬、医疗及善后赔偿费用:270万元。
2.财产损失:约10万元。
以上合计:约280万元。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
根据重庆市交通行政执法总队高速公路第二支队《道路交通事故认定书》(第201930200013号),直接原因如下:
1.川XCL319号轻型普通货车。
前轮制动效能不良且严重超载(核载1735kg,实载8635kg),在连续下坡路段行驶时后轮制动热衰减严重,导致车辆制动效能下降,致使该车失控(事发时速度约为63KM/h)驶入禁止通行的收费站出口第四车道内碰撞渝D69553重型半挂牵引车/渝DS398挂号车尾部。川XCL319号车驾驶人邓*平承担本次道路交通事故主要责任。
2.渝D69553重型半挂牵引车/渝DS398挂号车。
因所载货物长度超出货厢,致使货厢尾门不能正常关闭,事发时处于平放状态,加大了本次事故的损害后果。渝D69553重型半挂牵引车/渝DS398挂号车驾驶人陈*承担本次道路交通事故次要责任。
(二)间接原因
1.华蓥翔盛玻璃有限公司未严格落实安全生产主体责任。
(1)未督促货车驾驶员邓*平严格执行本单位的安全生产规章制度。在本次川XCL319号载货驶离公司前,公司安全管理人员未督促邓*平严格执行该单位的《公司车辆使用管理制度》相关规定[3],致使邓*平驾驶川XCL319号存在严重超载行为(核载1735kg,实载8635kg)驶离公司,违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款之规定[4]。
(2)未严格落实隐患排查治理工作。在本次川XCL319号载货驶离公司前,该公司安全管理人员未根据本单位的生产经营特点,加强货车出车前的安全检查,未及时发现并消除该车严重超载的事故隐患。
2.重庆鼎泽物流有限公司未严格落实安全生产主体责任。
(1)未督促货车驾驶员陈*严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。在本次渝D69553重型半挂牵引车/渝DS398挂号车载货出车前,公司安全管理人员未督促陈*严格执行该公司的《车辆、设施、设备安全管理制度》及《安全生产操作规程》相关规定[5],致使陈*驾驶事故车辆存在货物长度超出货厢、货厢尾门处于平放的不安全状态,违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十四条第一款之规定[6]。
(2)未严格落实隐患排查治理工作。在本次渝D69553重型半挂牵引车/渝DS398挂号车载货出车前,公司安全管理人员未根据本单位的生产经营特点,加强货车出车前的安全检查,未及时发现并消除该车货物长度超出货厢、货厢尾门处于平放的事故隐患。
(三)管理问题
1.重庆高速公路股份有限公司。该公司系事故路段的经营企业。经调查:
(1)安全风险研判不力。
事故路段自2003年12月万州收费站开通以来,共发生死亡事故8起(较大事故3起,一般事故5起),共死亡16人。因刹车系统热衰减在万州收费站失控的货运车辆,2018年有78辆次,2019年1月至9月15日期间有61辆次。该公司组织开展针对性风险研判、排查风险点、找准危险源不力。
(2)事故路段道路安全隐患整治不力。
①未严格贯彻落实通知精神。事故路段属于风险较大、隐患突出的长大下坡路段,根据2018年12月6日制定出台的《重庆市交通局关于印发切实加强全市公共交通安全稳定工作实施方案的通知》(渝交安〔2018〕3号)要求[7],应因地制宜、先行整治,但该整治工作滞后,尚处于施工图设计阶段。
②决策部署推进落实不到位。按照2019年5月30日该公司与重庆市交通行政执法总队高速公路第二支队、重庆中油迅发实业有限公司召开的《执法与营运区域协作会议》要求[8],应结合重庆交通大学工程设计研究院有限公司出具的《G42沪蓉高速公路分水至万州(出城)方向1500KM至1490KM长下坡路段事故致因研究与安保改善对策技术研究报告》[9](以下简称“《技术研究报告》”)的“10条处置方案改善建议”实施综合治理,但至今均未实施。
③未按要求进行隐患治理。一是未按《公路交通安全设施设计细则》11.3.1之要求[10],保证足够的识别视距。失控车辆进入万州收费站避险车道前识别视距不足,同时受右侧绿化物等影响,视线受到一定干扰、视距被进一步缩短(见图1)。二是未按《公路交通安全设施设计细则》(JTG/T D81-2017)11.4.2之要求[11],采用符合要求卵石材料。万州收费站避险车道制动床卵石材料粒径偏大,存在无法为驶入后的失控车辆提供足够阻力的安全隐患。
(3)监督本单位从业人员遵守规章制度不力。
①未监督本单位梁万管理中心万州收费站的收费人员严格按照《重庆市交通委员会关于高速公路计重收费有关问题的协调会纪要》之要求[12],仅允许复称货运车辆进行一次复称。事故车辆(渝D69553重型半挂牵引车/渝DS398挂号车)在事发时,正在实施第二次复称。
②未监督收费人员按照本公司《收费服务流程实施细则》之规定[13],车方先在复称单上签字确认后再实施复称。事故车辆在实施复称前,未在复称单上签字确认。
③未监督本单位梁万管理中心万州收费站的收费人员严格按照《重庆市交通委员会关于高速公路计重收费有关问题的协调会纪要》[14]及本公司《安全操作规程》[15]相关要求,复秤货车在现场工作人员引导下以匀速5公里以下速度通过称台。事故车辆进行2次复称倒车,均缺少现场工作人员进行疏导,仅依托收费亭内收费员口头倒车指令。
2.重庆市交通行政执法总队高速公路第二支队。该支队下设五大队系事故路段的交通综合行政执法机构。经调查:
(1)监督五大队形成路面管控严管严治高压态势不到位,未能形成交通违法查处严管重罚氛围。
①五大队2019年1-8月7项目标考核任务中,存在2项未按严格依照时间进度完成考核任务的情形[16],该大队货车疲劳驾驶、超速现场拦截数完成比存在低于时间进度比的情况。
②针对重庆高速公路股份有限公司因流程程序问题,未能及时落实《技术研究报告》提出的“10条处置方案改善建议”且先行整治风险较大、隐患突出长大下坡路段效果不明显的情况,五大队未能积极主动针对性调整勤务措施,长大下坡路段限速交通管理措施不力,2019年1月—8月期间,仅有1月、3月、8月共计三次完成“超速现场拦截目标任务”[17]。
(2)对货运车辆超载行为查处不到位。
①未严格按照重庆市交通行政执法总队勤务通知要求进行勤务安排。《重庆市交通行政执法总队关于开展春运货车、危化品运输车专项整治行动的通知》(勤务通知〔2019〕1号)、《重庆市交通行政执法总队关于开展春运第二次货车、危化品运输车专项整治行动的通知》(勤务通知〔2019〕10号)明确要求对货运车辆“三超一疲劳”[18]行为进行整治,《重庆市交通行政执法总队关于开展货运车辆道路交通违法集中统一专项整治行动的通知》(勤务通知〔2019〕25号)明确要求对轻型普通货车超限超载行为进行整治。至本次事故发生,第二支队2019年的18次勤务通知中涉及开展专项执法行动有7次[19],7次勤务通知均未明确提出整治轻型普通货运车辆的超载行为。
②查处货运车辆超载行为执法手段单一。除对已发生事故轻型普通货车实施超载行为查处的执法手段以外,五大队针对此类违法行为未进行过查处,也未与高速公路经营单位采用联动等方式开展此类违法行为专项整治行动。
3.华蓥市经济和信息化局。该局系事故单位华蓥翔盛玻璃有限公司行业监管部门,经调查:
安全生产检查整改闭环不到位。2019年1月至本次事故发生期间,该局对华蓥翔盛玻璃有限公司开展安全检查共计3次(检查2次,复查1次),6月13日已检查到该公司进出厂区运输货物车辆管理不到位,但7月19日复查、8月16日安全检查中,针对该问题未实施有效监管措施、未进行限期整改并跟踪督导落实。
4.四川华蓥山经济开发区管理委员会。该管委会系事故单位华蓥翔盛玻璃有限公司属地监管部门,经调查:
安全生产检查整改闭环不到位。2019年1月至本次事故发生期间,该管委会对华蓥翔盛玻璃有限公司开展安全检查共计8次(检查5次,复查3次),5月6日已检查到该公司运输车辆管理台帐不规范,但6月7日复查、7月26日检查及8月31日复查中,针对该问题未实施有效监管措施、未进行限期整改并跟踪督导落实。
(四)事故性质
通过对事故直接原因、间接原因、管理问题进行综合分析,经调查组认定,本次事故是一起道路交通运输生产安全责任事故。
五、其他相关监管部门履职情况
(一)长寿区公路运输管理所
该运管所系事故单位重庆鼎泽物流有限公司行业监管部门,经调查,其履职情况如下:
1.日常工作开展情况。
(1)强化源头管理。一是严把运输市场准入关。严格执行开业条件,从严审批,对安全生产管理制度不健全,达不到安全生产条件的,坚决不予审批,切实把好市场准入关。二是严把车辆技术状况关。对新增入户的车辆,严格按照行业要求,对车辆的技术状况从严把关。三是严把从业人员资格关。严格执行驾驶员从业资格制度,经考核合格后发放相应的从业资格证。同时督促企业建立健全从业人员管理档案台帐,严格做好营运驾驶员从业资格审查、录用和管理工作。
(2)强化教育培训。一是联合长寿区应急管理局、区交警支队、区交通行政执法大队每月召开两客一危等重点运输企业安全例会,通报典型事故案例,剖析事故原因,吸取事故教训。二是建立道路运输QQ群、普货企业QQ群、普货个体QQ群。通过QQ群平台,及时发送安全警示信息、各级安全管理文件以及交通事故案例等。三是从2019年5月28日-6月底分期分批组织开展对企业安全管理人员进行集中安全培训。四是每月21日对规模以上的普货企业负责人在西南培训中心长寿站开展安全学习。
(3)强化责任落实。一是所里制定“党政同责、一岗双责”文件,对各个岗位的安全责任进行明确;二是年初督促运输企业报送《安全承诺书》,明确企业的安全责任。
(4)强化监督检查。制定年度道路运输行业安全工作检查方案,方案中明确检查对象、检查方式、检查频次、检查内容、职责分工以及检查要求。各科室每月按照年度检查计划,结合当月工作实际情况,制定具体的月度检查计划,并认真按照月度计划开展对企业的安全检查。
(5)强化GPS管理。一是按照《道路运输车辆动态监督管理办法》的要求,对两客一危车辆、半挂牵引车以及12吨以上重型载货汽车必须安装、使用具有行驶记录功能的卫星定位装置,对未安装的车辆一律不予发放《道路运输证》。二是加强对GPS使用情况的管理。落实专人负责对各GPS使用企业进行监控,时时掌握企业GPS的使用情况,发生问题立即通知企业加以整改。每天不定时对企业平台值班情况进行查岗,并将查岗情况在每月的安全例会上进行通报,纳入年度安全服务质量考核。
2.针对重庆鼎泽物流有限公司开展安全管理情况。
(1)该公司于2019年1月11日取得《道路运输经营许可证》。2019年5月起,长寿区运管所严格督促该公司安全管理人员每月参加该所组织的规模以上道路普通货物运输企业负责人安全知识和管理能力培训。
(2)2019年5月至6月,长寿区运管所配合区交通局分5期对全区客、货运输企业、车站、维修经营企业、机动车驾驶培训机构负责人及安全管理人员约900余名开展安全教育培训。重庆鼎泽物流有限公司共有4人参加此次培训,并全部合格通过考试。
调查中未发现长寿区公路运输管理所及其相关工作人员有失职渎职行为,故建议不予责任追究。
(二)华蓥市公路运输管理所
该运管所系事故单位华蓥翔盛玻璃有限公司属地道路运输行政许可部门,经调查:
1.华蓥翔盛玻璃有限公司不属于辖区重点货运源头单位和检查范围。
2.川XCL319号轻型普通货车属总质量4.5吨及以下普通货运车辆,根据《交通运输部办公厅关于取消总质量4.5吨及以下普通货运车辆道路运输证和驾驶员从业资格证的通知》(交办运函〔2018〕2052号)文件精神,自2019年1月1日起不再为此类车辆配发道路运输证。
3.川XCL319号轻型普通货车使用性质为非营运,其驾驶人不需办理从业资格证,无该驾驶人黑名单记录。
4.执法监管情况。一是建立安全机构,落实工作职责。二是制定2019年安全管理工作计划,与23家客货运输企业签订源头安全管理目标责任书和春运源头安全管理目标责任书。三是组织道路运输企业深入开展“安全生产月”活动。四是开展道路运输行业应急演练活动。五是开展安全生产“大检查大排查大整治”专项行动。今年以来共督查道路运输企业64家,发现整治隐患111起,发出整改通知书7份,督导各企业在安全隐患排查治理信息系统自查自纠自改企业安全隐患178起,落实整改资金65.84万元,安全隐患整改率100%。六是开展各项安全生产专项整治治理活动,对外散发安全宣传资料共1100余份,拉扯大型横条幅共69幅,张贴宣传标语共76条,制作宣传展板9幅,汽车客运站还利用LED显示屏、电视、广播播放安全警示教育片等形式面向旅客进行宣传。
调查中未发现华蓥市公路运输管理所及其相关工作人员有失职渎职行为,故建议不予责任追究。
(三)华蓥市交通运输执法大队
该大队系事故单位华蓥翔盛玻璃有限公司属地公路路政和道路运输(普通公路)监管执法部门,经调查:
1.华蓥市交通运输执法大队负责对公路超限运输行为实施监管。但川XCL319号轻型普通货车(二轴)事发时实载重量8.635t,车货总重为11.4t,未超过《超限运输车辆行驶公路管理规定》相关规定[20],不属于超限运输。
2.执法监管情况。2019年1至11月,检查各类道路运输车辆967台次,立案查处道路运输案件93件,其中:查处班线客车不按照规定线路行驶、不进站报班、加价等违规行为10台次,罚款12000元;巡游出租汽车拒载、涨价、不使用计价器、未经乘客同意搭载其他乘客、不使用文明语言42台次,罚款8400元;租赁汽车变相提供驾驶劳务超范围经营2台次,罚款6000元;异地非法驾培1件,罚款5000元;立案查处非法营运案件38件,罚款235000元(其中私家车非法营运31台次,租赁汽车从事经营性运输3台次,网约滴滴车非法经营4台次);营运驾驶员记分115人次、867分,处理客运举报投诉案件133件,按时办结和群众满意率达到100%。
调查中未发现华蓥市交通运输执法大队及其相关工作人员有失职渎职行为,故建议不予责任追究。
(四)华蓥市公安局交通警察大队
华蓥市公安局交通警察大队系事故单位华蓥翔盛玻璃有限公司属地交通执法部门,主要职责维护辖交通秩序,查纠道路交通违法行为,处理交通事故等。经调查:
1.事故单位华蓥翔盛玻璃有限公司不属于重点监管对象。
2.川XCL319号轻型普通货车驾驶人邓*平交通违法记分无满分记录,不属于驾驶人黑名单人员。
3.华蓥翔盛玻璃有限公司所在地华蓥市工业新城玉兰大道,至G42沪蓉高速公路华蓥西收费站入口路程全长约3.7KM,无固定交通安全检查点。
4.执法监管情况。2019年1至10月,查处各类交通违法行为94110起,其中重点违法行为13568起,包括酒驾377起,无证驾驶52起,超速12871起,超载47起,超员221起,其他违法行为80542起。一般程序道路交通事故发生57起,死亡15人,受伤77人,直接经济损失58960元,四项指数同比分别下降8.06%、6.25%、2.53%、9.01%,未发生较大及以上道路交通事故。
调查中未发现华蓥市公安局交通警察大队及其相关工作人员有失职渎职行为,故建议不予责任追究。
(五)四川省公安厅高速公路公安局五分局五大队
四川省公安厅高速公路公安局五分局五大队交通执法管理辖区范围为G42沪蓉高速公路1697KM+183M~1626KM(含华蓥西收费站1690KM+291M)。经调查:
1.川XCL319号轻型普通货车于2019年9月5日7时58分进入华蓥西入口,计重检测为11.4t,符合《四川省交通运输厅、四川省公安厅关于深入整治公路货车违法超限超载行为专项行动的通告》相关规定[21],不属于超限运输。
2.自2017年5月四川省高速公路警务机制改革以来,五大队严格按照上级部门安排和部署,在辖区高速公路服务区成立警务室,撤销原中队建制。依托服务区警务室地理位置优势,快速反应、快速出警,有序开展道路交通管理、治安防控等工作,现采取“巡守结合,以巡为主”的工作模式,在辖区内进行多点流动执勤,故华蓥西收费站无固定执勤点。
3.2019年9月5日当天,五大队辖区天池警务组及荆坪警务组严格开展路面巡逻,主要巡逻路段含天池服务区至邻水老站、邻水老站至广安东收费站、天池服务区至邻水西站、荆坪服务区至邻水枢纽至袁市收费站、袁市收费站至石滓收费站至荆坪服务区、荆坪服务区至邻水西收费站等;21时40分至23时30分,在邻水收费站开展逢五交通安全检查专项整治,查处违法行为20起;查处货车超载行为,主要依托高速公路经营管理单位及群众举报、服务区路面巡逻发现等方式。当日,未接到四川川东高速公路有限责任公司[22]及群众举报川XCL319号货车超载违法行为,该车于华蓥西入口上道后,未进入五大队辖区天池服务区及荆坪服务区停留,直至万州收费站出口发生本次事故。
调查中未发现四川省公安厅高速公路公安局五分局五大队及其相关工作人员有失职渎职行为,故建议不予责任追究。
(六)四川省交通运输厅高速公路交通执法第七支队一大队
四川省交通运输厅高速公路交通执法第七支队一大队交通执法管理辖区范围为G42沪蓉高速公路广邻段1702KM+300M~1661KM(含华蓥西收费站1690KM+291M),主要负责辖区高速公路的路政、运政、收费稽查等交通执法工作。经调查:
根据《四川省交通运输厅 四川省公安厅关于印发<四川省深入整治公路货车违法超限超载行为专项行动实施方案>的通知》及《四川省交通运输厅高速公路管理局关于调整高速公路货车计重收费正常装载认定标准有关事项的补充通知》相关要求[23],川XCL319号轻型普通货车进入华蓥西入口,计重检测为11.4t,未超过超限限值18t,虽存在严重超载违法行为,但不属于超限运输范畴,不属于一大队法定职责打击范围。
调查中未发现四川省交通运输厅高速公路交通执法第七支队一大队及其相关工作人员有失职渎职行为,故建议不予责任追究。
六、责任分析及处理建议
(一)建议免于追究刑事责任的人员
邓*平,川XCL319事故车辆驾驶员,驾驶川XCL319存在严重超载交通违法行为,导致本次道路交通事故的发生,对事故发生负有直接责任,承担本次道路交通事故主要责任。其行为涉嫌交通肇事罪[24],本应由司法机关依法追究刑事责任,鉴于其已在本次事故中死亡,建议不再追究其责任。
(二)建议给予行政处罚的单位和人员
1.华蓥翔盛玻璃有限公司,作为生产经营单位,未严格落实企业安全生产主体责任。未督促货车驾驶员邓*平严格执行本单位的安全生产规章制度,未严格落实隐患排查治理工作,未及时发现并消除该车严重超载的事故隐患,致使川XCL319事故车辆存在严重超载交通违法行为离开公司,最终导致事故发生。华蓥翔盛玻璃有限公司上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十三条第一款[25]之规定。华蓥翔盛玻璃有限公司对本次事故负有责任。建议由华蓥市应急局依照《中华人民共和国安全生产法》相关规定,给予华蓥翔盛玻璃有限公司行政处罚。
2.黄*兵,华蓥翔盛玻璃有限公司法定代表人,安全生产主要负责人,对本单位的安全生产工作督促、检查不力,未及时消除公司自有运输车辆川XCL319严重超载的生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第五项[26]之规定。黄*兵对本次事故负有责任。建议由华蓥市应急局依照《中华人民共和国安全生产法》相关规定,给予黄*兵行政处罚。
3.重庆鼎泽物流有限公司,作为生产经营单位,未严格落实企业安全生产主体责任。未督促货车驾驶员陈*严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,未严格落实隐患排查治理工作,公司安全管理人员未根据本单位的生产经营特点加强货车出车前的安全检查,未及时发现并消除公司运输车辆渝D69553重型半挂牵引车/渝DS398挂号车存在货物长度超出货厢、货厢尾门处于平放的事故隐患,最终导致上述隐患加大本次事故损害后果。重庆鼎泽物流有限公司上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十三条第一款之规定。重庆鼎泽物流有限公司对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第二项[27]的规定,建议由重庆市应急局给予重庆鼎泽物流有限公司处以罚款的行政处罚。
4.孙*,重庆鼎泽物流有限公司法定代表人、总经理,安全生产主要负责人,对本单位的安全生产工作督促、检查不力,未及时消除公司运输车辆存在货物长度超出货厢、货厢尾门处于平放的生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第五项之规定。孙*对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第二项[28]的规定,建议由重庆市应急局给予孙*处以罚款的行政处罚。
(三)建议作出通报批评的单位和部门
1.重庆高速公路股份有限公司,一是针对事故路段开展针对性风险研判不力;二是长下坡安全隐患专项整治工作不到位;三是未严格监督本单位从业人员遵守规章制度。建议由重庆高速公路集团有限公司对重庆高速公路股份有限公司进行通报批评。
2.重庆市交通行政执法总队高速公路第二支队,一是未严格督促五大队完成每月执法目标任务,监督五大队形成路面管控严管严治高压态势不到位;二是对货运车辆超载行为查处不到位。建议由重庆市交通行政执法总队对高速公路第二支队进行通报批评。
(四)建议对相关企业做出处理的人员
1.张*华,重庆高速公路股份有限公司养护技术部经理,负责公司辖区高速公路养护工作。一是事故路段日常养护过程中,按照《技术研究报告》中“10条处置方案改善建议”要求整治道路安全隐患不力,未及时采取有效措施;二是事发期间,万州收费站处避险车道制动床存在铺设不规范情形,且该避险车道前识别视距不足。张*华对此负有管理责任,建议对其进行警告处分。
2.张*,重庆高速公路股份有限公司副总经理,分管公司养护、安全等工作。针对事故路段属于风险较大、隐患突出的长大下坡路段,安全风险研判不到位,事故路段道路安全隐患整治不力。张*对此负有管理责任,建议对其进行警告处分。
3.郭*,梁万管理中心主任,全面负责梁万管理中心管理工作。未有效督促万州收费站及其工作人员严格执行公司管理制度,对万州收费站复秤管理工作混乱失察。郭*对此负有管理责任,建议对其进行诫勉谈话。
(五)建议对有关部门做出处理的人员
1.王*,现任重庆市交通行政执法总队高速公路第二支队五大队副大队长,分管五大队勤务工作。一是未严格保证五大队完成每月执法目标任务,形成路面管控严管严治高压态势不到位;二是对货运车辆超载行为查处不到位。王*对此负有管理责任,建议对其进行诫勉谈话。
2.廖*,现任重庆市交通行政执法总队高速公路第二支队副支队长,分管二支队勤务工作,负责指导联系五大队工作。廖*督促指导五大队开展事故防控工作不力,监督五大队严格完成每月执法目标任务不力。廖*对此负有管理责任,建议对其进行批评教育并责令检查。
(六)建议移交华蓥市人民政府做出处理的有关部门
针对事故调查中发现的华蓥市经济和信息化局及四川华蓥山经济开发区管理委员会存在的管理问题,建议移交属地华蓥市人民政府进行进一步调查处理。
(七)其它处理建议
1.渝D69553重型半挂牵引车/渝DS398挂号车驾驶人陈*,所载货物长度超出货厢,致使货厢尾门不能正常关闭,事发时处于平放状态,加大本次事故的损害后果,陈*承担本次道路交通事故次要责任。建议由重庆市交通行政执法总队高速公路第二支队对陈*依照相关法律法规规定进行从严从重处理;重庆鼎泽物流有限公司也应依照公司内部管理规定对其进行从严从重处理。
2.王*娟,事发时任万州收费站第四车道收费员兼车道班长,违反公司管理规定允许事故货车进行2次复秤,未严格按照《收费服务流程实施细则》要求督促事故货车进行复秤,且针对事故货车2次倒车复秤均未进行有效引导。建议由重庆高速公路股份有限公司按照国有企业员工管理规定给予问责处理。
3.李*,万州收费站站长,全面负责万州收费站管理工作。未加强万州收费站的安全管理工作,未督促工作人员严格执行公司管理制度,致使万州收费站复秤管理工作混乱。李*对此负有管理责任,建议由重庆高速公路股份有限公司按照国有企业员工管理规定给予问责处理。
八、事故防范和整改措施建议
为深刻吸取本次事故教训,预防和避免类似事故再次发生,针对本次事故的特点,特提出以下防范措施建议:
(一)进一步严格落实安全生产主体责任
事故单位华蓥翔盛玻璃有限公司、重庆鼎泽物流有限公司,以及相关单位重庆高速公路集团有限公司、重庆高速公路股份有限公司应当严格按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》(国家安全监管总局令第16号)等有关规定,全面系统落实安全生产主体责任。做到“六到位”,即安全制度建设到位、安全职责履职到位、作业人员安全教育培训到位、安全监督检查落实到位、隐患排查整治及跟踪评价到位、安全责任失职人员处理到位。真正落实安全主体责任到企业、到领导、到岗位、到人员,抓好每一个与安全有关的环节。
华蓥翔盛玻璃有限公司、重庆鼎泽物流有限公司,一是应督促从业人员严格遵守本单位安全生产规章制度和安全操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。二是应根据本单位的生产经营特点,加大安全检查力度和隐患排查力度,在货车出车前及时发现并消除超载、装载长度、宽度超出车厢等违法状态。三是应继续加强安全管理人员和驾驶人教育培训,通过加强交通安全法律法规、隐患排查治理和业务知识方面等培训学习,提升安全管理水平。
重庆高速公路集团有限公司、重庆高速公路股份有限公司,一是应加强安全风险研判,开展针对性风险研判、排查风险点、找准危险源;二是应开展好道路安全综合分析,系统全面地梳理道路存在的安全风险点及其危害程度,要严格依据标准规范深入开展长长大下坡等重点路段的安全隐患排查工作,对发现的安全隐患要因地制宜、积极及时采取措施,有效提高道路安全水平;三是应督促从业人员严格遵守市交通局文件和本单位规章制度的要求。
(二)进一步加强安全生产监管力度
重庆市交通运输综合行政执法总队及其下设机构高速公路第二支队、华蓥市经济和信息化局、四川华蓥山经济开发区管理委员会作为职能部门,应以防范遏制重特大生产安全事故为重点,强化责任、突出重点、狠抓落实,引导企业建立健全持续改进的安全生产长效机制。
重庆市交通运输综合行政执法总队及其下设机构高速公路第二支队,一是应加强分析研判交通安全薄弱环节和突出问题;二是应加强协调高速公路经营企业开展道路安全隐患治理工作;三是应与高速公路经营企业加强联动,通过入口称重检测严查超限等违法行为;四是应继续开展源头宣传走访、路内宣传教育和加强媒体宣传引导等安全宣传教育工作,营造平安、畅通、文明的道路交通环境。
华蓥市经济和信息化局、四川华蓥山经济开发区管理委员会,应进一步强化行业安全监管责任,严格落实安全生产检查计划和监管工作制度。严格安全生产检查闭环管理,狠抓生产企业整改落实,提高安全监管水平,促进安全生产管理形势的好转。
(三)积极整改,及时反馈处理结果
事故单位华蓥翔盛玻璃有限公司、重庆鼎泽物流有限公司,应在本次事故调查报告做出批复后3个月内,一是对照检查,将本单位安全管理制度建设与执行情况进行总结,从企业主要负责人、安全管理人员,到驾驶、机修与车辆维护等岗位的安全职责实情况,按有关规定进行一次全面的对照检查。二是编制报告,对落实情况、存在的问题、整改意见建议和整改情况等一一造册登记,并编制安全责任落实对照检查、排查、整治报告。三是及时提交报告,华蓥翔盛玻璃有限公司及时向华蓥市经济和信息化局、四川华蓥山经济开发区管理委员会提交报告备案。重庆鼎泽物流有限公司及时向长寿区公路运输管理所提交报告备案。
重庆高速公路集团有限公司、重庆高速公路股份有限公司,应在本次事故调查报告做出批复后12个月内,一是对照检查排查,按照道路安全隐患排查治理要求和国家高速公路道路工程技术规范、高速公路经营管理规定、各级安全责任制度等要求,对所经营管理高速公路的长大纵坡、桥梁、隧道等交通安全重点部位、维护维修等情况,以及安全责任制、安全管理制度落实情况进行一次全面的对照检查排查;二是编制计划方案,根据检查排查结果,编制整治计划、细化整治方案,并及时造册登记;三是及时提交报告,应及时根据对照检查排查结果和整治计划编制高速公路长大纵坡安全隐患排查治理报告,报告可委托具备相关资质的第三方机构提供技术支持,但须全面、细致、客观地反映企业的安全责任落实情况,并根据本单位实际情况,作出自评结论和安全改善、整治计划建议。报告将作为各有关管理机构监管、处罚、追究安全管理责任的重要依据,应及时向重庆市公路管理部门提交报告备案。
沪蓉高速公路万州段
“9·5”较大道路交通事故调查组
2020年5月25日
[1] 2019年12月25日,重庆市交通行政执法总队更名为重庆市交通运输综合行政执法总队。
[2] 重庆鼎泽物流有限公司于2019年1月11日取得《道路运输经营许可证》。
[3] 《公司车辆使用管理制度》:“7司机管理 7.1.1司机应严格遵守交通法规,谨慎驾驶,以保证行车安全;司机在行车前要检查随车证件(行驶证、驾驶证、保险证和养路费证)是否齐全,以及检查车辆性能(车辆刹车、灯光、油、水、电瓶、轮胎气压等)是否良好,发现故障及时汇报和排除,避免病车上路。”
[4] 《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款:“机动车载物应当符合核定的载质量,严禁超载……”
[5] 《车辆、设施、设备安全管理制度》“二、车辆检查 1.司机平时出车前后要做好检查,严禁带病营运……”
《安全生产操作规程》:“2、对驾驶人员要求做到“八不”。即:不超载超限、不超速行车、不强行超车、不开带病车、不开情绪车、不开急躁车、不开冒险车、不酒后开车。保证精力充沛,谨慎驾驶严格遵守道路交通规则和交通运输法规。”
[6] 《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十四条第一款:“机动车载物不得超过机动车行驶证上核定的载质量,装载长度、宽度不得超出车厢……”
[7] 《重庆市交通局关于印发切实加强全市公共交通安全稳定工作实施方案的通知》(渝交安〔2018〕3号):“9.制定公路桥梁安全防护和连续长陡下坡路段安全通行能力提升方案,……对连续长下坡和事故易发路段进行风险评估和隐患排查整治,全面提升长大下坡路段运营安全水平。对风险较大、隐患突出的长大下坡路段,因地制宜、先行整治;对风险较小的,列出计划,逐步实施。”
[8] 《执法与营运区域协作会议》(2019-17):“......针对市交通局列入的沪蓉高速公路柱山至万州、亭子垭至梁平服务区两处三类长陡下坡,要结合重庆交通大学的评估报告制定整改施工方案实施综合治理,实现视频及异常事件检测设施全覆盖。”
[9] 2018年9月,重庆高速公路股份有限公司与市交通行政执法总队高速公路第二支队五大队委托重庆交通大学工程设计研究院有限公司相关专家对该长下坡路段交通安全风险影响因素、事故致因,以及存在的交通安全隐患问题进行研究并出具《技术研究报告》;2019年3月7日,重庆高速公路股份有限公司、市交通行政执法总队高速公路第二支队等相关人员共同参会,原则同意该《技术研究报告》内容;2019年6月,重庆交通大学工程设计研究院有限公司将《技术研究报告》正式提交重庆高速公路股份有限公司。
[10] 《公路交通安全设施设计细则》(JTG/T D81-2017)11.3.1:“避险车道入口宜采用不少于表11.3.1规定的识别视距。条件受限制时,识别视距应大于1.25倍的主线停车视距。”
表11.3.1 避险车道入口识别视距
制动床设计入口速度(Km/h) |
120 |
100 |
80 |
60 |
识别视距(m) |
350~460 |
290~380 |
230~300 |
170~240 |
[11] 《公路交通安全设施设计细则》(JTG/T D81-2017)11.4.2:“避险车道制动床材料宜采用具有较高滚动阻力系数、陷落度较好、不易板结和被雨水冲刷的卵(砾)石材料,材料粒径以2-4cm为宜。”
[12] 《重庆市交通委员会关于高速公路计重收费有关问题的协调会纪要》(渝交委纪要〔2007〕32号):“二、关于对称重不符要求现场复称的,各收费人员应做好宣传解释工作,原则上不复称,但车方强烈要求复称的,在条件允许情况下,可进行一次复称,但车方必须承诺以复称结果作为收费依据。若对复称结果不服的,可申请质监部门进行仲裁。”
[13] 《收费服务流程实施细则》:第五条 收费操作流程 (四)出口非正常操作:“7、车道重称操作(1)车辆在驶入车道后,在未刷卡的情况下,车方要求重称,原则上只允许重称一次,收费员填写复称单,要求车方签字确认后,方可让其重称。(2)车辆在驶入车道后,在已经刷卡,但还未打票的情况下,车方要求重称,原则上只允许重称一次,按‘取消’键,取消当前卡内信息,然后收费员填写复称单,要求车方签字确认后,方可让其重称;(3)车辆在驶入车道后,在已经刷卡打票后,但还未确认起杆的情况下,车方要求重称,原则上只允许重称一次,按‘重打’键,进行重打,然后收费员填写复称单,要求车方签字确认后,方可让其重称。”
[14] 《重庆市交通委员会关于高速公路计重收费有关问题的协调会纪要》(渝交委纪要〔2007〕32号):“二、对要求复称的货车,高发司要统一规范复称流程,复称前车方需书面承诺以复称结果作为收费依据,并在现场工作人员引导下以匀速5公里以下速度通过称台。”
[15] 《安全操作规程》:“(二)工作中的安全规程 2.疏导期间作业安全 2.1收费员在疏导时必须保持安全距离。出口收费通道处疏导员作业时,应站于收费安全岛头防撞桶后位置;疏导作业时必须面向来车方向。”
[16] 重庆市交通行政执法总队高速公路第二支队五大队2019年1-8月目标考核任务完成情况:时间进度为66.58%,但五大队货车疲劳驾驶完成比仅为35%及超速现场拦截数完成比为62.55%,均低于时间进度比66.58%。
[17] 重庆市交通行政执法总队高速公路第二支队五大队2019年1-8月目标考核任务完成情况:超速现场拦截数—1月目标数140件,实际完成数81件;2月目标数137件,实际完成数69件;3月目标数98件,实际完成数99件;4月目标数140件,实际完成数81件;5月目标数140件,实际完成数23件;6月目标数140件,实际完成数70件;7月目标数140件,实际完成数98件;8月目标数140件,实际完成数362件。
[18] 三超一疲劳:超员、超速、超载和疲劳驾驶。
[19] 7次:勤务通知【2019】2号、5号、8号、10号、12号、14号和15号。
[20] 《超限运输车辆行驶公路管理规定》(交通运输部令2016年第62号):“第三条 本规定所称超限运输车辆,是指有下列情形之一的货物运输车辆:(四)二轴货车,其车货总重量超过18000千克……”
[21] 《四川省交通运输厅、四川省公安厅关于深入整治公路货车违法超限超载行为专项行动的通告》“二、按照交通运输部《超限运输车辆行驶公路管理规定》(交通运输部令2016年第62号)和GB1589-2016规定,在公路上行驶的货运车辆要严格遵守下列规定:(二)行驶高速公路的 1.二轴货车,其车货总重量超过18000千克”。
[22] 四川川东高速公路有限责任公司系华蓥西收费站路段的营运企业。
[23] 《四川省交通运输厅 四川省公安厅关于印发<四川省深入整治公路货车违法超限超载行为专项行动实施方案>的通知》(川交发〔2016〕31号):“三、整治内容及安排 (一)统一车货总重限值认定和执法标准 2.营运高速公路公司负责于2016年10月20日前全面完成入口计重检测设备超限认定参数的调整工作,参数标准为:二轴货车,其车货总质量不超过18000千克……”
《四川省交通运输厅高速公路管理局关于调整高速公路货车计重收费正常装载认定标准有关事项的补充通知》(川交高管财便〔2018〕58号):“一、我省高速公路货车计重收费正常装载认定标准暂仅对车货总重进行认定,具体标准如下:(一)二轴货车18吨……”
[24] 交通肇事罪:“违反交通运输管理法规,因而发生重大事故,致人重伤、死亡或者使公私财产遭受重大损失的,处三年以下有期徒刑或者拘役;交通运输肇事后逃逸或者有其他特别恶劣情节的,处三年以上七年以下有期徒刑;因逃逸致人死亡的,处七年以上有期徒刑。”
[25] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条:“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”
《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款:“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”
[26] 《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第五项:“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有如下职责:(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。”
[27] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第二项:“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(二)发生较大事故的,处五十万元以上一百万以下罚款。”
[28] 《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第二项:“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(二)发生较大事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。”